超声造影对颈动脉粥样硬化斑块的评价进展

任军勇 刘炯鸥 李春阳

内蒙古医科大学 内蒙古呼和浩特 010059

超声造影对颈动脉粥样硬化斑块的评价进展

任军勇 刘炯鸥 李春阳

内蒙古医科大学 内蒙古呼和浩特 010059

一、超声造影应用于颈动脉粥样硬化的背景

(一)颈动脉粥样硬化及斑块的形成

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是指因为动脉壁增厚而导致血管失去弹性引起的病变的统称，是动脉硬化疾病中最常见而且最重要的类型。动脉粥样硬化的主要病变特征为动脉某些部位的内膜下出现脂质沉积，同时并伴有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块(atheroscleroticplaque)。它是一种以中等和大动脉斑片状内膜下增厚(动脉粥样化)为特征的病变，一旦发生粥样硬化可以减少或阻断血流。临床上，本病好发部位主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，如主动脉、冠状动脉等，动脉粥样硬化的发病年龄以40岁以上的男性和绝经期后的女性较为常见，老年人群是该病的高危发病人群，一旦发病，对人体危害重大［1］。

动脉粥样硬化引起的斑块通常不连片、呈散在性分布，常见于颈动脉及冠状动脉的动脉内膜上，临床实践证明斑块是冠心病的主要发病原因。一旦引发冠心病，后果非常严重，所以早期对动脉粥样硬化的诊断非常重要，临床上高频超声、超声造影常被用来评价颈动脉粥样硬化［2］。

相关研究证明，动脉粥样硬化斑块的易损性是决定其病情轻重的主要因素，易损斑块也称不稳定斑块，是指在形成过程中容易发生破裂，产生血栓并快速致病的动脉粥样硬化斑块，其临床特点为:炎症反应活跃，有薄的纤维帽和大的脂质核，会出现内剥脱及表面血小板聚集现象，斑块会出现裂隙或内出血现象，有新生血管出现在斑块肩部及基底部。鉴于上述特点及危害性，临床上早期对颈动脉粥样硬化斑块筛查、诊断、风险性评估具有重要意义［3］。

(二)新生血管对颈动脉的粥样硬化的形成及稳定性有重要影响

相关研究认为血管内皮细胞的氧和饱和度和动脉粥样硬化斑块的形成之间存在着相互制约的关系，血管内皮细胞因为血氧饱和度不足引起缺氧可以引起动脉粥样硬化斑块的形成［4］，而由于在动脉粥样硬化形成过程中氧和营养物质的供给不足会引起局部组织的炎症改变，在炎症改变的生理代偿反应下会使局部组织释放促血管生长因子，在促生长因子的作用下会引起血管内皮细胞的增殖、迁徙，最后促进滋养血管的新生。滋养血管主要存在于血管外膜和中膜外层，上述过程滋养血管向中膜及内膜的延伸生长表明了病理性血管的生成。上述新生的血管无外膜，这就使得一些毒素和炎症容易侵入，同时在侵入的过程中会抑制血管壁氧的弥散，又会触发新一轮的上述过程。由上述研究发现，动脉粥样硬化斑块的一大特征是斑块被丰富的血管包绕以及内部会有新生血管形成。可见新生血管在易损斑块的形成过程中起到很重要的作用，所以病理性新生血管对动脉粥样硬化斑块的易损性的发生具有一定预测作用［5］。

二、颈动脉粥样硬化斑块超声成像的相关技术

(一)二维超声检查

常规二维超声主要用来判定斑块的大小、颈动脉狭窄的程度、斑块表面有无溃疡和出血点，传统上常用彩色多普勒超声显示血管内血流充盈情况、表面血流及斑块内部情况，对判定斑块的稳定性具有重要意义，有学者提出根据斑块的体积、溃疡深度、不规则性和纤维帽的厚度来判断斑块的稳定性，这种方式对斑块的判定主要依靠操作者的经验和主观判断，在判断斑块内出血方面存在着局限性［6］。

(二)实时组织弹性成像技术

以往的临床实践中，也有应用弹性成像技术对斑块内部血管进行检测，它的作用机理为在弹性力学等物理规律下，组织对内部或外部的动态或静态激励会产生反应，可以应用数字信号处理或数字图像处理技术估计出斑块的情况，包括斑块的硬度、位置等，但是实时组织弹性成像技术不能对斑块内部钙化成分占斑块总体面积的百分比及斑块内部钙化成分及纤维化成分分布的情况进行分析，所以其在临床上的应用存在局限性，目前并未取得广泛应用［7］。

(三)血管内超声技术

血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)利用导管技术将微型化的超声探头送入血管内，超声探头能够清晰的显示管腔、管壁横截面图像，分辨出斑块的组成成分、大小、分布及血管重构等情况，根据回声强度决定斑块的性质，是在活体情况下直接观察动脉壁断层的唯一方法，被临床实践上认为是诊断斑块稳定性的"金标准"。能够提高斑块的分辨率，有效地提高血栓和粥样斑块的检测，但是血管内超声技术容易造成伪影干扰、造成并发症等缺点，临床上应用时存在着局限性。

(四)超声造影成像技术

目前临床实践证明，对颈动脉斑块新生血管评价的最有效地方式是超声造影技术，超声造影技术现已应用于检测及评价多种组织器官的血流灌注及肿瘤新生血管的临床筛查与诊断。超声造影可以显示斑块内的新生血管，根据血管的增强程度与斑块回声、颈动脉狭窄、血管厚度有一定的相关性，现代临床上常用三维成像、第二代超声造影剂进行应用;常规二维超声主要用来判定斑块的大小、颈动脉狭窄的程度、斑块表面有无溃疡和出血点，但是不能对血管的立体构造进一步呈现［8］，三维成像能够明显显示斑块内新生血管的空间走行，其新生血管的显示优于二维成像，其原因是斑块内的新生血管走向分布是在一个立体空间中展开的，不是在单一平面内的，所以用二维成像无法对新生血管新生部分进行显示，利用三维成像通过对对斑块内新生血管的走行分布以立体形式展现出来，再利用人为手动旋转进行控制，在不同的角度下可以呈现出不同的视觉效果，可以将相互连接的血管以相互连接的网络样清晰的表现出来。

临床上常应用超声造影剂主要因为第二代超声造影剂的大小及血流动力学特征与红细胞相似，所以可以顺利通过毛细血管，在应用时，首先使用二维超声观察颈动脉斑块的大小、位置、形态、回声，当观察完毕，确定好位置后再应用超声造影剂观察斑块的情况:斑块增强情况、增强切面情况，在观察的同时要记录超声造影的全过程，对斑块进行评分。在斑块造影时发现，斑块开始增强的时间明显晚于颈动脉［9］，其造影增强的方式主要为从血管外膜向斑块内部呈点状、线性增强，硬斑块的斑块内增强持续时间明显低于软斑块和混合性回声斑块;按组织学上评价，纤维性、纤维脂质性斑块内部造影增强程度明显高于钙化及出血、坏死组织的造影增强程度;一般认为，造影增强强度越高其稳定性越差、炎性活动越广泛，从而导致这样的区域极易有新生血管，同时由于该部位容易引起斑块内出血或斑块破裂，还会引发其他并发症。

三、超声造影应用于颈动脉斑块新生血管的临床意义

应用超声造影技术检测颈动脉粥样硬化斑块内的新生血管的存在和发展是有意义的，主要因为应用超声造影注射造影剂后，斑块内部会不同程度的表现出点状或短线状增强，可以清晰的根据斑块的回声区显示斑块内造影的强弱，使斑块造影剂从管壁外膜向管壁内部呈不同程度的点状及短线状增强，进而显示新生血管的位置及三维结构，而斑块内新生血管的出现与颈动脉粥样硬化斑块的易损性存在着相关性，即患者颈动脉粥样硬化斑块内出现新生血管，提示该斑块为易损斑块，所以超声造影在颈动脉粥样硬化新生血管的诊断中具有重要意义［10］。

四、超声造影应用于颈动脉粥样硬化斑块的研究现状

近年来，随着现代超声技术的不断发展，高频探头的不断创新，超声图像质量的不断改善，超声造影技术在颈动脉粥样硬化的应用中越来越普遍，该技术具有创伤小、简单易行、形象直观、无辐射等作用，在临床上逐渐变为诊断颈动脉粥样硬化斑块易损性的重要诊断方法，目前国内外医学界开始将超声造影应用于颈动脉粥样硬化斑块易损性的研究，纵观国内外发展日趋完善，其中其发展层面主要集中在以下几个层面:

2006年Feinstein首次应用超声造影检查，发现应用超声造影诊断颈动脉粥样斑块时，斑块内部会出现回声区的增强，相关学者又证实超声造影可以准确的显示斑块内的新生血管，刘焱［11］等在颈动脉硬化斑块及其新生血管的超声造影研究时发现超声造影可以提高颈动脉斑块的显示率，有助于判断颈动脉狭窄程度，可显示斑块动态增强形式，还能显示斑块内新生血管的特征;白志勇［12］等研究发现超声造影可以显示颈动脉斑块内的新生血管，可见，实时超声造影可以较敏感地显示斑块内动态增强过程，同时显示斑块内新生血管的血流动力学特征。

综上所述，超声造影是现代医学中新兴的诊断颈动脉粥样硬化斑块的诊疗手段，具有便捷、高效、无创伤等优点，通过使用超声造影可以很好的对斑块的形状、位置进行诊断，可以让我们更全面、更系统的认识颈动脉斑块的形态特征，斑块内新生血管的研究为我们更进一步认识颈动脉粥样硬化斑块易损性的发病机制和防治颈动脉硬化易损斑块带来深刻的变革，超声造影技术在颈动脉斑块内新生血管的研究中起到了非常重要的作用。

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