常染色体显性遗传性多囊肝病术后早期并发低血压的相关因素分析及护理对策

石春凤，蒋敏君，黄佳莉，帅小林，马晓敏

(第二军医大学东方肝胆外科医院肝外五科，上海200438)

常染色体显性遗传性多囊肝病(autosomal dominant polycystic liver disease，ADPLD)是以进行性发展的多发囊肿为表现的遗传性疾病，又称成人多囊肝病［1］。早期常无临床症状，随着病情的发展，可出现腹胀、腹痛等不适，严重者可出现黄疸、腹水、门脉高压等症状，需积极行外科治疗。肝部分切除联合囊肿广泛开窗引流术是目前治疗严重ADPLD的有效手段，切除囊肿可减少腹水的生成;开窗后囊肿数目减少，为剩余肝实质的生长留出空间，既改善肝功能又减轻临床症状，从而大大提高患者的生活质量。低血压是ADPLD术后早期常出现的一种症状，如果未能采取及时有效的措施进行救治，往往导致患者并发低血容量性休克、急性肾功能衰竭等，严重时甚至造成患者死亡。笔者通过对我科53例ADPLD患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨发生低血压的相关危险因素，为正确预测低血压风险，及时有效地处理ADPLD术后低血压提供科学的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样选取2005年1月至2013年4月在我科行手术治疗的ADPLD患者53例，纳入标准:影像学检查、手术切除标本病理学证实为ADPLD，排除非手术治疗患者。其中:男18例、女35例，年龄39～76岁，平均(50.3±10.8)岁;独立性ADPLD 14例，多囊肾相关性ADPLD 39例;根据Gigot等［2］对ADPLD的分型标准，本组Ⅰ型4例，Ⅱ型36例，Ⅲ型13例;40例行肝部分切除联合囊肿广泛开窗引流术，7例行肝部分切除联合肝、肾囊肿广泛开窗引流术，4例行肝囊肿广泛开窗引流术，2例行肝囊肿联合肾囊肿广泛开窗引流术。既往病史: 53例患者均无低血压病史，高血压25例，其中2例高血压患者合并冠心病。

1.2 方法 查阅患者的病历收集相关资料，包括: (1)术后低血压，诊断标准［3］为术后48 h内血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.033 kPa)或收缩压较术前下降30 mmHg以上，收集内容包括术后48 h内的血压、心率、呼吸、血氧饱和度及术后升压药的使用情况。(2)临床资料，一般临床资料包括患者姓名、性别、年龄;术中情况包括手术时间、术中囊液丢失量、术中出血量、术中补液量，镇痛泵的使用;实验室检查结果包括术后12 h血红蛋白和白蛋白、术后腹液量。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，计量资料以¯s表示，采用t检验;计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验;采用Logistic回归多因素分析ADPLD患者术后低血压的危险因素。以P＜0.05或P＜0.01表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后低血压组与非低血压组患者临床资料的比较 本组患者术后48 h内发生低血压23例，发生率为43.4%。单因素分析发生低血压的危险因素结果见分析见表1和表2。结果提示:两组在术中囊液丢失量、补液量、术后12 h白蛋白和血红蛋白等方面存在统计学差异(P＜0.05)。

表1 低血压组与非低血压组患者一般资料比较(n)

表2 低血压组与非低血压组患者术中及术后情况比较(¯s)

表2 低血压组与非低血压组患者术中及术后情况比较(¯s)

项 目 低血压组(N=23) 非低血压组(N=30) χ2或t P手术时间(t/min)238.2±83.5 257.2±111.6 2.174 0.148肝门阻断时间(t/min) 12.4±2.6 8.05±3.0 0.17 0.897术中出血量(V/ml) 647.4±590.5 435.0±585.6 0.831 0.367术中囊液丢失量(V/ml) 4952.2±1907.4 3335.0±1077.2 5.524 0.024术中输液量(V/ml) 2023.9±520.7 2375.0±758.7 5.931 0.019术中输血量(V/ml) 373.9±655.9 430.0±635.9 0.025 0.876术后腹液量(V/ml) 762.4±537.1 1051.3±915.7 1.285 0.264术后12 h血红蛋白(g/L) 103.3±20.8 113.3±30.4 4.435 0.041术后12 h白蛋白(g/L)28.7±6.2 32.8±4.7 6.849 0.012

2.2 术后低血压危险因素多因素分析 见表3。Logistic回归多因素分析显示:ADPLD患者术后低血压的危险因素有:术中囊液丢失量、补液量、术后低蛋白血症。Logistic回归方程为:Y=2.725+ 0.001X1－0.001X2－0.102X3。

2.3 术后低血压的发生规律 低血压组患者术后48 h内的血压情况见散点图1:横坐标为术后时间，纵坐标为平均脉压差(术后平均血压－术前基础平均血压，平均血压)=(收缩压+2×舒张压)/3。从图1可以看出:ADPLD术后低血压高危时间段为术后0～8 h，平均血压下降20～40 mmHg;其次为术后8～12 h，平均血压下降10 mmHg左右，48 h后血压回归正常。23例低血压患者中，有19例出现心率增快，2例患者出现呼吸浅快、面色苍白、主诉头晕，2例出现血氧饱和度下降，但都≥90%，其中有8例使 用升压药。

表3 Logistic回归分析ADPLD患者早期发生低血压的危险因素

图1 低血压组患者平均脉压差/时间散点分布图

3 讨论

3.1 ADPLD术后发生急性低血压的危险因素分析

3.1.1 术中有效循环血容量不足 本研究发现术中囊液丢失量多且补液不足的患者术后易发生低血压。李团结等［4］检测囊液的成分发现:囊液与血浆电解质成分相同，囊液蛋白含量较高，ADPLD患者手术治疗时需对囊肿尽可能的开窗。开窗后储存在囊腔内的囊液大量丢失，再加上囊壁上皮细胞为主动分泌型，囊肿广泛开窗可使囊液在短时间内持续分泌，其体液丢失量类似于烧伤患者，因此将其称为“类内源性烧伤”。本组病例中26例患者术中囊液丢失量＞5000 ml，大量囊液的丢失势必影响到机体有效循环血容量，引起术后低血压。另外，术前囊肿在腹腔内占据了较大部分的腹腔容积，开窗后囊肿压迫解除，腹腔内压减低，被囊肿压迫的血管继而扩张，使循坏血容量重新分布，导致循坏血容量不足引起低血压。补液不足是术后低血压发生的另一重要原因。本组18例术中囊液丢失量＞5000 ml的患者由于术中补液不足发生了低血压;但9例术中出血超过800 ml的患者由于输注了红细胞悬液、血浆等治疗，术后发生低血压的统计无明显差异。因此，术中应重视出入液量的平衡，及时补充胶体，可减少术后低血压的发生。本研究对术后大量腹水的因素也进行了统计分析，结果显示差异无统计意义，可能与术后对腹水多的患者加强了血清白蛋白监测，及时补充白蛋白、血浆及羟乙基淀粉等胶体，较好地维持了水电酸碱平衡有关。

3.1.2 术后低蛋白血症 术后低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，使有效循环血容量减少，易发生低血压。低蛋白血症发生原因有:肝叶切除后使肝细胞合成蛋白功能下降;ADPLD术中和术后囊液大量丢失，导致蛋白质损失过多;低蛋白血症会加剧腹水的产生，而大量腹水积聚于腹腔，使肠蠕动下降，影响患者消化功能，会导致蛋白摄入不足引起低蛋白血症，两者之间形成恶性循环［5］。本组21例患者出现低蛋白血症，最低为14.3 g/L。术后应动态监测血常规、肝功能的变化，及时纠正，保持血浆蛋白在正常范围内或接近正常。

3.1.3 其他因素 张玉梅等［3］认为术后低血压与年龄相关。但本研究显示，低血压发生与年龄无统计学意义，这可能与本组样本量较少有关。龚金萍等［6］证明术后镇痛泵、麻醉药的使用可直接引起血压的下降，主要与吗啡可以通过促进释放内源性组织胺而扩张外周血管，引起体位性低血压，并与抑制血管运动中枢有关。本组病例全部使用镇痛泵，但术后患者血压低于正常血压10%左右时，立即夹闭镇痛泵，因此本组患者术后低血压与术后是否使用镇痛泵无统计学意义。

3.2 护理对策

3.2.1 做好围术期评估 责任护士术前重点了解ADPLD患者的分型、心血管疾病史、肝肾功能等情况，根据病情和检验结果，做好高危患者及家属的宣教，告知低血压的临床表现，如有不适立即告知护士。术后和麻醉医生做好交接班，详细了解患者术中情况，将术前评估为高危的患者和术中发生低血压、囊液丢失量＞5000 ml、补液量不足的患者列为术后重点监护对象。

3.2.2 加强高危人群监护 有学者［7-9］报道，动脉压、心率及血氧饱和度等可作为有效的发生急性低血压指标参数。但单一指标的数值有时并不能反映血流动力学状态，应结合症状、体征综合判断;分析数值的动态变化;多项指标进行综合评估。本研究结果显示，低血压高发时间段为术后0～12 h，此时间窗内应给予持续心电监护，增加血压监测频率，1次/15～30 min。休克早期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常，心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，尿量亦可以间接反映循环状态［10］。因此，护士应认真倾听患者主诉，结合临床表现、心率、血氧饱和度及尿量的动态变化来早期判断病情。李团结等［4］报道，ADPLD术后并发症发生率高达79.2%，以腹腔出血最为危险。术后保持腹腔双套管的有效引流、严密观察腹液的颜色、性质和量是ADPLD患者术后护理重点。本组6例患者术后因腹腔出血出现低血压，因发现病情早、处理及时，5例经止血、扩容、血管活性药物等治疗后低血压得以纠正，1例内科保守治疗无效，行急诊剖腹探查提示术中膈动脉损伤，行修补术后恢复好，6例患者均顺利康复出院。

3.2.3 维持有效的循环血容量 有效血容量不足、心脏灌注及心输出量下降若超过机体的代偿能力，就会出现低血压。术中应重视体液平衡，对囊液丢失多的患者增加补液量，并合理补充胶体。胶体的适当增加还能够使肺毛细血管内胶体渗透压得到显著地增加，从而使血液成分的渗出显著减少，降低肺水肿发生的风险［11］。对术中囊液丢失量＞5000 ml的高危人群，术后8 h内加快补液速度，使用微量泵确保补液的准确性，术后12 h内监测中心静脉压1/2 h、记尿量1/1 h，根据血压、CVP、尿量、血气分析的动态变化调节补液量、速度和晶体胶体比例。本组7例患者术后因大量腹水(腹腔引流管引流腹液超过4000 ml或者每日引流管引流超过500 ml持续5 d以上［4］)导致有效循环血容量不足而引起血压降低，及时给予使用小剂量利尿剂，补充血浆、白蛋白等维持有效循环血容量，患者进食后加强饮食宣教，鼓励患者增加优质蛋白的摄入，促进肝功能的恢复。

综上所述，ADPLD术后低血压的发生与诸多因素有关，如不及时处理将危及患者生命，而术后12 h内是低血压发生的高危期。因此，围术期的评估、术后早期的病情观察、预见性的护理措施尤为重要。

［1］储开建，姚晓平.常染色体显性遗传性多囊肝病分子学研究进展［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12(5): 358-359.

［2］Gigot J F，Jadoul P，Que F，et al.Adult polycystic liver disease:is fenestration the most adequate operation for longterm management［J］.Ann Surg.1997，225(3):286-294.

［3］张玉梅，何洁.人工全膝关节置换术后急性低血压的相关因素分析及护理对策［J］.第三军医大学学报，2013，35(4):363-365.

［4］李团结，卢军华，杨广顺，等.肝部分切除加囊肿广泛开窗术治疗成人多囊肝病的术后并发症防治［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16(2):143-145.

［5］陈梅先，匡亚玲，黄羽频，等.高龄巨大肝癌的围手术期护理［J］.解放军护理杂志，2012，29(7A):47-49.

［6］龚金萍，文新华，褚华秀.早期功能锻炼预防镇痛泵引起低血压的效果观察［J］.中国实用护理杂志，2004，20 (10):18-19.

［7］Hanss R，Bein B，Weseloh H，et al.Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia［J］.Anesthesiology，2006，104(3):537-545.

［8］Hanss R，Bein B，Ledowski T，et al.Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia for elective cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2005，102 (6):1086-1093.

［9］Mancini L，Corazza L，Cannarile D C，et al.Short term variability of oxygen saturation during hemodialysis is a warning parameter for hypo-tension appearance［J］.Comput Cardiol，2008，35(9):881-884.

［10］李卫华.Standford A型主动脉夹层患者行改良象鼻主动脉弓置换术的护理［J］.解放军护理杂志，2012，29 (9A):45-47.

［11］逯靖寰，罗家旭，张艳，等.112例严重烧伤或伴吸入性损伤休克期输液问题分析［J］.中国医药导报，2009，6(3): 30-31.