中医安神护理对血液透析患者抑郁失眠状况的影响

朱炜，杨玉英，姜赞英，宋峰云，王林娥，嵇冰

(1.湖州市中医院护理部，浙江湖州313000;2.湖州市中医院肾内科; 3.湖州市中医院血液透析中心;4.湖州市中医院供应室;5.湖州市中医院内科)

维持性血液透析(maintenance hemo dialysis，MHD)是慢性肾功能衰竭患者主要的替代疗法之一［1］。有研究［2-3］发现，失眠在MHD患者中非常常见，其发生率在50%～80%;同时长期血液透析患者在经受疾病折磨的同时，还需要面对家庭、社会及经济的压力，血液透析患者患者抑郁的发生率达43%，多数患者未被诊断和治疗［4］。睡眠和抑郁之间相互影响［5-6］。目前关于MHD患者是否存在失眠、抑郁的问题及其相关性的研究较多，改善方法研究相对少见。本研究旨在探讨安神护理缓解MHD患者抑郁、失眠的效果，以期提高患者生活质量，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 便利抽样选择2011年7月至2013年2月，在浙江中医药大学附属湖州市中医院血液透析中心固定行MHD治疗的血液透析患者179例，经匹兹堡睡眠质量指数问卷(Pitsburgh sleep quality index，PSQI)［7］、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)［8］评分，确定同时存在抑郁、失眠的患者107例入选本研究。入选标准:(1)临床诊断为慢性肾功能衰竭，尿毒症期;(2)进行维持性血液透析治疗3个月以上;(3)年龄18～74周岁;(4)PSQI＞7分，SDS＞50分，中医辨证为肾虚肝郁证或心脾两虚证;(5)有正常的认知功能，意识清楚，具有听说应答能力;(6)无严重心肺脑并发症。排除标准: (1)长期服用精神类药物或镇静安眠药物;(2)患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者。107例患者中，男62例、女45例，平均年龄(54±1.9)岁;婚姻状况:未婚17例，已婚90例;文化程度:小学30例，中学69例，大学及以上8例。将107例患者按随机数字表法分为观察组54例和对照组53例，两组患者的性别、年龄、文化程度以及PSQI、SDS评分等资料经比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者对本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理方法，包括心理护理、适当减少血液透析治疗期间的睡眠时间(以免日间睡眠过多，影响夜间睡眠)、失眠的健康教育等措施。

1.2.2 观察组 在常规护理护理的基础上，采取“四步法”足部熏洗［6］、穴位按摩、安神贴敷眼罩等中医安神护理，干预周期40 d。干预过程中，护理人员对患者实施一对一的指导，并将足部熏洗“四步法”流程、眼罩佩戴及穴位按摩以图示方式提供给患者，以方便患者自行对照实施，血液透析间隙采用电话或短信温馨提醒，血液透析当天进行督促指导。具体方法如下:(1)“枣地安神洗方”足部熏洗，采用本院已故名老中医顾瑞麟经验方的“枣地安神方”(酸枣仁60 g，熟地60 g，茯苓50 g，远志50 g，合欢皮40 g，磁石20 g，红花20 g等组成)，将药材按配方配制完成后，加工粉碎至80～100目，30 g/份。利用足部按摩熏洗架(国家实用新型专利: 201220099065.2)，按照足部熏洗“四步法”流程，对患者进行足部的“搓、熏、洗、按”。将“枣地安神洗方”一剂放入木盆中，先用100 ml水浸泡15 min，加开水3000 ml冲泡，放置熏洗架，水面距熏洗架约3 cm备用。“搓”:协助患者坐于有靠背的椅子上，双足放于熏洗架的滚珠上，搓动3～5 min，直至足底微微发红，有热感;“熏”:双足平放在熏洗架之滚珠上，盆口盖以大毛巾，利用蒸汽熏双足10 min;“洗”:撤去熏洗架，水温40～45℃，将双足浸泡于木盆中，水没至踝关节，盆口盖大毛巾，期间可适当加热水保持水温，20 min后擦干足部;“按”:按摩太冲、涌泉、失眠等穴位5～10 min，采用点、揉、按、压等手法，指力以穴位产生微微的热、麻、酸胀等感觉为度，注意保暖，每晚1次，30～40 min/次。(2)使用贴敷眼罩，每晚于患者睡觉前，取带USB接口的加热振动医用治疗眼罩(国家实用新型专利:201220243553.6)，内置“枣地安神方”方贴敷剂20 g，将眼罩USB端插入电脑的USB接口(5 V低压)预热，温度控制在(40±3)°C，眼罩预热后佩戴，分别在佩戴前后按摩合谷、印堂、太阳等穴位3～5 min，以利于药物透皮吸收，眼罩佩戴10～20 min后取下，每周更换内置药物1次。(3)穴位按摩，足部熏洗和佩戴医用治疗眼罩后，选取太冲、内关、印堂、太阳、涌泉等穴位，进行穴位的自我按摩，每个穴位按摩3～5 min。

1.3 评价方法 两组患者分别于干预前、干预后第20、40天采取匹兹堡睡眠质量指数问卷(Pitsburgh sleep quality index，PSQI)［7］、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)［8］进行评定，评定由经过培训的护理人员进行，采用统一的指导用语，告知患者调查的目的及调查表的填写方法等，让患者在规定的时间内完成。(1)PSQI:包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个维度，18个条目。采用Likert 4级评分法计分，分值设为0～3分，0分表示无，3分表示很差，累计各维度得分为PSQI总分，总分为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差，总分≤7分表示睡眠质量较好，总分＞7分表示睡眠质量差［7］。(2) SDS:共20个条目，每项计1～4分(其中有10个条目反向计分)，1分为没有或很少时间，2分为少部分时间，3分为相当多时间，4分为绝大部分时间或全部时间，把20个条目的得分相加得总分，标准分(Y=总分×1.25后取整)得分＞50分有抑郁倾向，分值越高，抑郁倾向越明显［8］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以¯s形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，并采用方差分析等统计方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后PSQI评分的比较 干预前及干预后20 d，两组患者的PSQI评分总分和各维度得分的差异无统计学意义(P＞0.05);干预后40 d，观察组患者的PSQI总分和各维度得分与对照组比较，差异有统计学意义(均P＜0.05)。见表1。

表1 干预前后两组患者PSQI评分的比较(¯s，分)

表1 干预前后两组患者PSQI评分的比较(¯s，分)

干预后干预前观察组(n=54) 对照组(n=53)干预后项目.05入睡时间 1.74±0.91 1.75±1.05 27.6 0.471 1.35±0.62 1.60±0.69 55.7 0.075 1.17±0.75 1.40±0.72 35.1 ＜0.05睡眠时间 1.67±1.26 1.74±1.40 27.8 0.394 1.11±0.89 1.23±0.99 34.5 0.147 0.87±0.91 1.04±0.83 34.3 ＜0.05睡眠效率 1.67±1.05 1.57±1.14 29.3 0.317 1.46±0.97 1.70±0.99 44.8 0.053 0.81±0.73 1.45±1.12 57.8 ＜0.05失眠 1.50±0.64 1.45±0.61 28.6 0.347 1.22±0.59 1.26±0.52 29.3 0.305 1.09±0.52 1.23±0.51 35.0 ＜0.05日间功能 1.57±0.63 1.51±0.82 29.1 0.324 1.28±0.54 1.25±0.70 28.3 0.356 1.15±0.68 1.23±0.70 37.1 ＜0.05 PSQI总分 10.74±3.60 10.57±3.86 27.9 0.404 8.39±3.08 10.40±3.91 34.9 0.105 6.46±3.29 8.10±4.00 57.tP睡眠质量 1.57±0.63 1.52±0.77 28.3 0.369 1.35±0.64 1.36±0.65 27.9 0.402 1.02±0.74 1.25±0.68 56.1 ＜0 tP 20 d观察组(n=54) 对照组(n=53)tP 40 d观察组(n=54) 对照组(n=53)

2.2 两组患者干预前后SDS评分的比较 见表2。干预前及干预后20 d，两组患者的SDS评分差异无统计学意义(P＞0.05);干预后40 d，观察组患者的SDS评分与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表2 干预前后两组患者SDS评分的比较(¯s，分)

表2 干预前后两组患者SDS评分的比较(¯s，分)

FP观察组 54 61.61±5.78 50.93±6.64 45.64±7.90 56.4 ＜0.组别 例数 干预前 干预后20 d 干预后40 d 01对照组 53 62.65±5.89 58.25±6.49 53.68±6.32 44.5 ＜0.05 t 1.982 1.520 2.750 P 0.649 0.065 ＜0.01

3 讨论

3.1 MHD患者抑郁失眠“内病外治”的必要性 中医认为，慢性肾功能衰竭晚期患者，其病位在肾，病机为本虚标实，本虚以肾元亏虚为主;标实为水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之症［9］。肾衰患者肾阴耗伤，不能承于心，心肾不交，则心火独亢，神志不宁，故而失眠。因肾元亏虚、心肾不交甚重、再加上忧思过度等情志因素影响，MHD患者的抑郁、失眠发生率较高，与相关文献报道［2-4］基本符合。MHD患者由于疾病的特殊性，不宜长期服用解郁、镇静药物，且口服中药易增加体液负担。本研究根据MHD患者抑郁、失眠状态下心肾不交、本虚标实的中医证候，尝试运用“内病外治”的安神护理，包括足部熏洗、穴位按摩、贴敷眼罩使用等，避免了口服解郁安神药物对MHD患者肝肾等的不良反应，有利于提高患者的生活质量。

3.2 “枣地安神方”足部熏洗对改善MHD患者的抑郁失眠具有针对性 本研究中应用的“枣地安神方”源自我院的湖州市名老中医顾瑞麟的经验方，方中熟地滋肾阴、益精髓、补血，酸枣仁养心益肝、安神，共为君药;远志宁心安神、祛痰浊;磁石益肾阴、镇惊安神、平肝潜阳;茯苓利水渗湿、健脾安神;合欢皮活血、安神解郁;红花活血逐瘀;诸药配伍，共具补肾、渗湿、活血、平肝潜阳、安神的作用，符合MHD肾元亏虚、本虚标实、心肾不交所致抑郁、失眠的辨证治疗原则，临床效果良好。同时“枣地安神方”经辨证后加减，在门诊其他失眠就诊患者中广泛使用，取得非常好的疗效，深受患者欢迎。

3.3 安神护理改善MHD患者抑郁失眠的有效性有研究［10］提示，抑郁、焦虑等心理因素引起失眠，影响睡眠质量，对导致透析患者失眠的抑郁、焦虑等心理疾患进行相应的干预治疗，可能会改善患者的睡眠质量［3］。本研究显示，干预后观察组患者的睡眠质量、入睡时间及睡眠效率等明显优于对照组(P＜0.05)，且干预40 d疗效比对干预20 d的效果好(表1);同时，干预后40 d，观察组患者的SDS评分与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示安神护理能改善MHD患者的抑郁、失眠症状，提高其生活质量。《黄帝内经》认为，人体脏腑各部位在脚底都有一定反射区，在足部中央有失眠穴［11］。本研究制定的搓、熏、洗、按“四步法”足部熏洗流程，在继承传统医学“先熏后洗”方法的基础上，创新方法，分别加入“搓”、“按”步骤，以逐步打开足部穴位，使药物更好地刺激足底部涌泉穴、失眠穴等穴位和反射区，通过温热和“搓”、“按”的机械作用，使药物离子迅速进入到血液中，并随血液循环快速输布到全身，促进气血运行、腠理疏通、脉络调和，加速入睡，达到内病外治之功效。合理取穴并施以恰当手法，能有效地提高慢性肾功能衰竭患者睡眠质量［11］。本研究取太冲、合谷二穴同时按摩，合谷为手阳明大肠经原穴，太冲为足厥阴肝经原穴，二穴相配，一阴一阳，理阴阳之失调，具有行气活血、定志安眠之效。印堂穴安神定惊、疏风止痛、醒脑通窍，太阳穴则具有调神降压作用，符合尿毒症患者失眠、血压普遍较高的需求。安神贴敷眼罩，节能环保、安全、便捷，利用中药透皮吸收疗法及相应穴位的按揉，促进睡眠、减轻抑郁，且眼罩具有一定的避光作用，有利于改善睡眠环境，与足部熏洗与按摩相互协同，疗效更好。同时，除合谷在手部外，其他5个穴位均与眼罩、足部熏洗部位相对应，易于定位、方便取穴。

3.4 安神护理的可推广性 失眠是最常见的睡眠问题，全球约有30%的人有睡眠困难，约10%的人存在慢性失眠，我国失眠发病率高达40%以上［12］。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重的负面影响，甚至会导致恶性意外的发生［13］。本研究所涉及的“四步法”足部熏洗、穴位按摩、安神贴敷眼罩等安神护理，有利于促进睡眠、减轻抑郁，经“四步法”等的流程化设计，方便易行，且费用低廉，患者易于接受。

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