胸腰椎骨折术后患者发生便秘的影响因素分析

陈群英，肖娟

(1.温州医科大学附属第一医院骨科，浙江温州325000;2.温州医科大学第一临床医学院)

便秘是胸腰椎骨折术后患者的常见并发症之一。据国内文献［1-2］报道，其发生率可达70% ～80%。然而因便秘对胸腰椎骨折术后患者并不会产生直接生命威胁，故较少引起医护人员的重视。但对患者而言，便秘却可以引起许多其他问题，如因排便困难引起术后切口疼痛、住院时间延长、住院费用增加，甚至导致生活质量降低等。本研究对温州市5所公立三级甲等医院行内固定术的胸腰椎骨折患者进行问卷调查，了解胸腰椎骨折术后便秘的发生情况，并通过Logistic回归模型分析其影响因素并建立术后便秘发生的函数概率模型，为预测患者术后便秘发生率和制定相关护理对策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选择2012年10月至2013年4月在温州市5所公立三级甲等医院行内固定术的胸腰椎骨折患者。纳入标准:(1)年龄15～65岁，自愿参加本次研究;(2)诊断为胸腰椎骨折并行内固定术;(3)只能在室内活动，全天或大部分时间卧床1个月以上。排除标准:(1)胸腰椎骨折行微创手术;(2)器质性或创伤引起的便秘;(3)认知障碍或沟通障碍者。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用面访式问卷调查，遵循知情同意的原则，对符合纳入和排除标准的患者发放调查问卷。所有资料均由研究者本人发放，研究者采用统一指导语对患者进行解释，问卷由调查对象自行填写，有疑问的当场给予解答。所有问卷经研究者检查无漏项及明显的逻辑错误后当场收回。共发放问卷125份，回收有效问卷119份，有效回收率为95.2%。

1.2.2 便秘评定方法 根据罗马Ⅲ标准［3-4］，存在以下2个或2个以上症状，且诊断肠易激综合征依据不充分者视为便秘:(1)至少有25%的排便感到费力;(2)至少25%的排便为块状或硬便;(3)至少有25%的排便有不尽感;(4)至少25%的排便有肛门直肠的阻塞感;(5)至少有25%的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持);(6)每周少于3次排便，如果不使用泻药，松散便很少见到。

1.2.3 调查工具 自行设计“胸腰椎骨折术后患者便秘相关情况调查表”，主要内容包括患者的基本情况(年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业)、骨折及手术相关资料(骨折节段、骨折类型、是否瘫痪、麻醉方式、手术入路、手术方式)、生活习惯(便秘史、术前有无便秘、是否习惯床上排便、术后进食时间、床上活动量、术后饮食量、蔬菜水果量、饮水量)、术后用药史(镇静止痛药、预防便秘的泻剂)。与胸腰椎骨折术后便秘相关的主要变量及赋值见表1。

1.3 统计学处理 用Epidata 3.1录入数据，使用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，单因素分析和多因素分析均采用非条件Logistic回归，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

表1 胸腰椎骨折术后患者便秘的主要变量及赋值

2 结果

2.1 便秘发生情况 本组119例患者中，男77例、女42例，年龄15～65岁，平均(43.65±8.32)岁;骨折前患者便秘发生率为14.3%，骨折后围术期手术前、后便秘的发生率为63.0%和82.3%，三者间及两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 单因素分析 共对21个与术后便秘发生可能有关联的变量进行分析，其中骨折类型、瘫痪类型、是否习惯床上排便、术后第一次进食时间、床上活动量、术后进食量、蔬菜水果量、术后使用镇静止痛药等因素与便秘发生明显相关(P＜0.05)，见表2。

2.3 多因素分析 将单因素分析结果有统计学意义的变量作为自变量，将术后是否便秘作为因变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，进入和排除回归模型的标准分别为α=0.05和α=0.1。结果显示，是否习惯床上排便、床上活动量、进食量、术后使用镇静止痛药为术后便秘的独立影响因素(表3)，即不习惯床上排便、床上活动量少量、术后进食少及术后使用镇静止痛药的患者，术后发生便秘的可能性大。根据Logistic回归分析结果，得到术后便秘发生的函数概率模型为:P=1/［1+是否习惯床上排便;X2:术后床上活动;X3:术后进食量;X4:术后使用镇静止痛药。

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折术后患者便秘现状 便秘是胸腰椎骨折术后常见的并发症之一。术后便秘虽然没有器质性病变的基础，但会影响患者胃肠道营养状况的改善，削弱其肠道屏障能力，从而导致住院时间延长、医疗费用增加并降低患者术后的生活质量。本研究发现，胸腰椎骨折术后患者便秘发生率从骨折前的14.3%增高至82.3%，提示此类患者是便秘的高发人群。因此，护理人员在照护胸腰椎骨折患者时，术前就应当注意患者排便形态的评估，早期识别便秘相关因素，在围术期进行预见性护理干预，以降低术后患者便秘的发生率。

表2 胸腰椎骨折术后患者发生便秘的单因素分析结果

表3 胸腰椎骨折术后患者发生便秘的多因素分析结果

3.2 胸腰椎骨折术后患者便秘影响因素分析

3.2.1 是否习惯床上排便对术后便秘的影响 正常人排便时，结肠远端的直肠纵行肌收缩，加上腹壁肌用力收缩，可使腹内压增高达13.3～26.6 kPa;大便时采取蹲位，能造成腹腔的最大压力，并可利用重力排便。然而胸腰椎骨折术后患者卧床排便时只能依靠深吸气增加腹压，同时必须严格卧硬板床6周，4个月后才可下床活动［5］。故大多数患者会因不习惯床上排便，导致人为地抑制便意，结肠活动受到抑制，引起排便反射的刺激减弱或消失而导致便秘。随着卧床时间的增加，不习惯于床上排便的患者，便秘则愈发严重。此次调查发现，不习惯床上排便患者主要为青壮年男性，对于该类患者，护理人员应首先了解患者的心理状态，解除其顾虑，术前训练患者模拟排便动作，锻炼肛提肌的收缩，同时请陪护人员暂时离开病室，病床之间用屏风遮蔽，以利于患者排便。

3.2.2 术后床上活动量对便秘的影响 本研究发现，术后床上活动量少的患者，其便秘的发生率高。胸腰椎骨折术后患者由于伤口疼痛、担心伤口处愈合等原因，尽量减少床上活动量，导致全身代谢降低、肠蠕动减慢、粪便容易聚积而不易排出。有研究［6］表明，腹部穴位按摩可以加强胃肠蠕动、调畅气机，达到健脾助运排便的目的。因此，护理人员可指导患者经常做腹部穴位按摩活动，促进胃肠道蠕动，并鼓励患者坚持床上活动，如每2 h至少做一次翻身、平卧抬腿、抬高臀部等动作。

3.2.3 术后进食量对便秘的影响 众多研究［7-11］表明，胸腰椎骨折术后患者饮食状况与便秘的发生密切相关。本研究显示，饮食对便秘的缓解起到不可忽视的作用，术后饮食量少的患者，便秘发生的可能性大(相对风险度达到3.418)。胸腰椎骨折手术患者因术后长期卧床致胃肠蠕动减慢而食欲下降，或因担心在床上大小便不方便尽量少吃少喝而导致的胃内容物缺乏，肠道因无产生正常肠蠕动的足够内容物，导致粪便无法排出。因此，胸腰椎骨折患者在围术期必须保持一定的进食量，才能预防便秘的发生。

3.2.4 术后使用镇静止痛药对便秘的影响 有研究［12-13］表明，便秘的发生与治疗也有很大的关系。本研究显示，术后使用镇静止痛药患者，便秘的发生率较高。胸腰椎骨折术后患者自控镇痛中使用的芬太尼等阿片类药物，可刺激胃肠道的收缩，增加胃肠张力，增强肠腔内压，甚至引起胃肠痉挛;也可导致胃肠推进性蠕动减弱，胃内容物不易进入大肠，从而导致便秘;而吗啡类止痛药有中枢抑制作用，使大脑对正常排便反射引起的感觉刺激反应迟钝而导致便秘。

患者的基础营养支持及正常的排泄需求若得不到满足，会对其预后产生不良影响。因此，临床护理人员应重视患者的胃肠活动情况，预防术后便秘的发生。尤其是胸腰椎骨折术后患者便秘发生率较高，临床护士可运用函数概率模型预测患者的便秘发生率，并对高危人群给予卧床排便指导、床上活动指导、饮食指导、用药指导等预见性护理干预，以降低术后患者便秘的发生率。

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