18例腹腔镜下置腹膜透析导管患者术后并发症的原因分析及护理

王小梅，张爱萍，包蓓艳

（宁波市鄞州第二医院 肾内科，浙江 鄞州 315100）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为21世界人类面临的主要公共健康问题之一，在世界范围内，每年的发病率高达10%[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治疗慢性肾功能衰竭的主要方法之一,其优点是无需透析机，能长期在家中进行[2]。目前腹膜透析的置管方法包括：解剖法置管和腹腔镜法置管。腹腔镜下置管的优点有：简单、安全、创伤小、恢复快，但容易引起渗漏、出血等并发症。通过对2008年1月—2012年12月在本院行腹腔镜下置管的28例腹膜透析患者护理，分析其术后发生并发症的原因，并总结护理对策，现报道如下。

1 临床资料

我院自2008年1月—2012年12月共行腹腔镜下置腹膜透析导管的腹膜透析患者28例，其中男12 例，女 16 例；年龄 25～65（44.32±11.28）岁；置管前有腹部手术史5例，剖宫产术2例，胆囊切除术2例，左斜疝修补术1例。其中18例患者发生术后并发症，透析液引流不畅2例，透析液渗漏8例，出口感染2例，腹痛6例。通过对18例并发症进行针对性治疗护理，有16例痊愈，1例通过再次腹腔镜手术后痊愈，1例出现不完全堵管。

2 术后并发症原因分析及护理

2.1 透析液引流不畅 透析液引流不畅在腹膜透析中较常见，尤其在术后2周多见，表现为单向或双向阻塞[1]，临床主要通过观察水流速度，引流量是否减少，腹腔造影来判断[2]。通常2 L腹膜透析液灌入体内需8～10 min，体内2～3 L液体完全引流需要15～20 min。本组2例患者在术后第5—第6天出现液体灌入、引流时间较术后第1天延长，引流水线变细,引流总量明显减少，给予1.5%腹膜透析液2 L按每次500 mL进行冲洗，生理盐水50 mL加入尿激酶5万单位以微量泵每小时5 mL注入，并予生理盐水10 mL加入1万单位尿激酶封管，1次/d。其中1例在第7天表现双向堵管，进行再次腹腔镜手术，术中见肠脂垂缠绕于腹膜透析管周围，腹膜透析管内未见血凝块堵塞。分析原因为固定腹膜透析管的侧腹壁针眼有渗血，渗血集聚于腹腔底部，经浓缩机化成为腹腔内炎症点，虽然术中将腹膜透析管周围的腹膜向两侧悬吊固定，但由于丰富的肠脂垂向腹膜透析管头端移位，并包绕腹膜透析管，形成了网膜包裹堵管。另1例通过尿激酶积极治疗，没有出现完全堵管现象，换液一次需要50 min以上。

2.2 透析液渗漏 渗漏是指腹膜透析液经缺损的腹膜由腹腔流向其他部位，包括管周、胸腔等[3]。有14%～36%的患者术后可发生透析液渗漏[1]，是一种常见的并发症。在本组中共有8例发生渗漏，7例为管周渗漏，均在术后第3天出口处出现少许淡黄色渗液，其中4例为肥胖者，3例年龄在60岁以上，曾经是肥胖者,腹部呈松弛状；另1例为中年女性，表现为术后第6天会阴、下腹部出现水肿，随着透析天数增加，会阴部出现波动感，予停止透析，波动感逐渐消失，2周后再行小剂量透析，没有出现上述症状。分析导致渗漏的原因为腹腔镜下内荷包不缝合，腹膜透析液顺着腹膜透析管渗出；过早透析；肥胖者，皮下脂肪厚，对导管的缩紧不如肌肉紧凑；腹腔镜戳孔处术后未缝合，腹膜透析液经此孔渗漏皮下或会阴部；老年患者，腹部肌肉松弛。腹腔镜术后为了避免血凝块堵塞导管，本中心在术后当天即开始小剂量冲洗，冲洗时取平卧位，严格控制每次灌入量不超过500 mL，若患者体型较小，腹壁皮下脂肪薄，则减少每次灌入量；观察出口渗液的量、性质，若渗液严重者则暂停透析。本组8例患者中有2例停止透析，2周后再行透析未发生渗漏，其余6例患者在术后第9—第10天开始透析未发生渗漏。

2.3 导管出口感染 导管出口感染多发生在术后1周，表现为出口处持续潮湿和轻微出血、疼痛、红肿，化脓则为感染发展的征象[4]。本组2例患者发生早期出口感染，均表现为出口处红、肿，触痛明显，窦道呈淡粉色，口周皮肤与导管呈分离状态。分析原因为建立隧道引出导管时，不能使出口向下或平行，致使渗液、皮屑集聚于出口处成为污染源；尿毒症患者免疫力低下，特别糖尿病肾病患者高血糖因素导致出口感染的风险增加；肥胖者，脂肪液化导致出口渗液。本组1例糖尿病肾病患者其出口在术后第7天出现白色、潮湿苔状物，予出口处留取细菌培养标本，每天5%聚维酮碘出口处消毒换药，并莫匹罗星软膏外敷，腹带外包扎固定导管。术后第11天出口处症状无改善，细菌培养结果为无菌生长，在内分泌医生的指导下，对出口处白苔进行清除，每天予2%胰岛素溶液[5]滴于出口处及敷贴上换药，1周后出口干燥、清洁、无疼痛，窦道内见红润组织。另1例为肥胖者，脂肪液化导致出口处渗出淡黄色油性液体，每天出口换药，检查口周有无硬结，有硬结予挤压硬结处，排出积聚的液体，并予腹带外包扎对导管、出口起固定作用，行卧位式小剂量透析。术后第12天出口处皮肤干燥、挤压隧道无分泌物。腹腔镜置管术后密切观察手术切口，特别是出口处敷料情况，做到及时发现处理。发现出口异常者先留取出口处分泌物细菌培养，每天换药，根据细菌培养结果及患者疾病特点，有针对性的选择胰岛素、莫匹罗星软膏或庆大霉素外涂；妥善固定导管，加强基础护理[6]。

2.4 疼痛 腹腔镜置管术后疼痛主要表现为伤口疼痛和腹内段导管对腹腔刺激引起的疼痛。本组3例患者术后主诉手术伤口疼痛，并影响次日下床活动，经心理疏导、鼓励、协助下床活动，于术后第2天疼痛症状缓解，能自行下床活动。另有3例患者表现会阴部、肛周疼痛，其中2例男性患者表现为灌入初、引流末出现肛周抽痛不适，数字疼痛评分法为2分；1例女性患者表现为灌入初、引流末出现会阴部疼痛，数字疼痛评分法为2分。引起疼痛的原因分析为导管腹内段末端刺激该部的腹膜、器官壁如直肠壁、膀胱壁所致。为避免或减轻导管刺激引起的疼痛，本中心采取以下措施：腹膜透析液温度控制在35～37℃；透析液灌入时减慢速度，2～3 min后再完全打开滚动开关，根据患者表情及主诉，及时调整灌入速度；引流末减缓引流速度；分散患者注意力，与患者交谈一些感兴趣的话题；做好解释工作，让患者了解引起疼痛的原因，从正面提升对疼痛的耐受力；与其他腹膜透析患者交流，提高患者的自信心。通过以上护理措施3例患者在透析时均能忍受不适感，术后第5—第7天，疼痛消失。

[1]袁伟杰,刘 军.现代腹膜透析治疗学[M].北京：人民卫生出版社,2011：164-166.

[2]陈香梅.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社,2011：73-74.

[3]陈 芳,董骏武,李红波,等.不同置管方法对于腹膜透析患者渗漏并发症的影响探讨[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(7)：2085-2087.

[4]余血清.腹膜透析治疗学[M].北京：科技文献出版社,2007：154.

[5]王四清,宋秀玲,孙衍龙.胰岛素外敷治疗糖尿病患者软组织感染的护理[J].实用护理杂志,1996,12(3)：113.

[6]王 俭,张 成,王 志.19例腹膜透析患者腹股沟疝修补术前术后护理[J].护理学报,2013,20(8A)：43-44.