ICU机械通气患者下呼吸道感染相关危险因素及护理

刘清宏 综述；周春兰 审校

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

随着社会发展，医学技术的飞越，机械通气技术越来越被广泛应用于临床危重患者抢救和术后患者的呼吸支持中。ICU危重症患者营养状况差、机体免疫功能低下、机械通气时间长等，均是导致发生下呼吸道感染的重要危险因素。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 是机械通气患者下呼吸道感染中常见的严重并发症之一[1],也是重症监护病房住院患者常见的死亡原因。国外文献报道VAP的发病率为6%～52%[2]，死亡率为 15%～50%[3]，国内 VAP 发病率为 30%～50%[4]。VAP 不仅增加了机械通气患者的病残率和病死率，而且延长了患者的住院时间，加大了住院费用[5]。积极预防下呼吸道感染是机械通气治疗成败的关键,反之,则可加重病情,甚至危及生命[6]。为了更好地预防和减少机械通气患者下呼吸道感染的发生，笔者将下呼吸道感染发生的相关危险因素及其护理进展进行综述，现报道如下。

1 相关危险因素

1.1 环境 文献显示，重症监护病房是医院感染的高发区域，感染发生的危险比普通病房高5～10倍[7]。重症监护病房是危重患者集中的场所，采用气管插管或气管切开辅助机械通气患者较多，病房空间狭小,床间距难以达到规定的要求,加之人员频繁流动，空气中菌落数随之增加[8]，给空气消毒带来一定难度，导致院内感染发生的机会增加[9]。

1.2 体位 通过随机对照研究发现与完全仰卧位治疗相比，采用半卧位治疗的患者其胃内容物反流、VAP发生率均减少[10]。Collard H R等的循证医学研究显示[11]，预防VAP的有效措施为采取半卧位，可减少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入。美国2005年制定的院内获得性肺炎指南推荐对无禁忌证的患者采用半卧位，尤其是对进行胃肠内营养的患者[12]。但是,van Nieuwenhoven C A等[13]完成的一个前瞻性、多中心试验对半卧位在临床上的可操作性提出了质疑，研究者将入选的221例患者随机分为半卧位组（床头抬高 45°）或仰卧位组（床头抬高 10°），将体位偏离定义为体位改变的角度＞5°，研究结果表明两组患者在VAP发生率、死亡率、ICU住院时间上差异无统计学意义。产生差异的原因有待进一步研究，但现在可以明确的是患者的体位不应该＜10°。

1.3 机械通气时间 余加林[14]报道VAP发生率与机械通气时间的长短密切相关，机械通气时间越长，VAP发生率越高。刁红英[15]研究表明机械通气时间＞5 d，VAP发生率为69.57%；机械通气≥10 d,VAP发生高达82.05%。范书山等[16]研究结果显示，机械通气时间＜7 d，VAP发生率为27.91%，明显低于通气时间≥7 d的57.94%。George D L[17]报道通气时间每增加1 d，发生VAP的危险性增加1%～3%。

1.4 急性生理与慢性健康评分 急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）是评价重症患者病情的生理指标[18]，是对患者的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行的综合评分，评分越高，病情越危重复杂,死亡率越大。据Pawar M等[19]报道，APACHEⅡ评分可以作为预测VAP发生的危险因素。研究[20]表明APACHEⅡ评分≥15分者VAP发生率明显高于APACHEⅡ评分＜15分者；这主要是由于APACHEⅡ评分≥15分者多病情危重，患者机体免疫状态较差,常因卧床、咳嗽反射减弱或消失、误吸而导致VAP的发生[21]。

1.5 留置胃管 研究[22]表明留置胃管能增加机械通气患者VAP的发生率。留置胃管减弱了食管括约肌的功能，患者容易发生食管反流，胃内细菌随反流物进入呼吸道，使细菌定植在肺部引起VAP[23]。

1.6 抗菌药物的使用 抗菌药物的不合理使用是导致耐药菌株产生的重要原因之一[24]。上机患者中抗菌药物的使用十分普遍,对于疑似VAP的患者延迟使用抗菌药物会引起病死率的增加[25]。另外,Chastre J等[26]研究发现非发酵革兰阴性杆菌VAP，抗菌药物使用少于8 d的患者复发率更高。

1.7 其他 Kasuya Y等[27]对重症中风患者VAP进行分析，结论认为慢性病肺疾病、神经系统功能状态、出血性转化的独立危险因素，有助于VAP的发生。Xie D S等[28]对17个ICU内4 155例机械通气患者惊醒研究结论认为：男性，昏迷，慢性阻塞性肺疾病，感染，严重的疾病，早VAP的发生和干预措施，包括抗酸剂治疗、抗菌药物治疗、支气管镜检查和气管切开术为VAP发生的相关危险因素。Pawar M等[19]对ICU内952例机械通气患者进行分析，单因素分析认为急诊手术、慢性阻塞性肺疾病、再插管、昏迷、类固醇治疗、主动脉内球囊反搏、肠内营养、气管切开、APACHEⅡ评分、抗菌药物和间歇性正压通气 （intermittent positive pressure ventilation，IPPV）时间为VAP的危险因素，多变量分析显示，只有IPPV的时间和类固醇是VAP的独立影响因素。Shorr A F等[29]就输血与VAP之间的特定关系进行了观察研究，表明输血增加了VAP的危险，对于迟发性VAP的影响更大，无论是小量的（1～2 U）或大量的（>2 U）的红细胞输入均与VAP相关。

2 护理

2.1 加强病房管理，做好空气与环境的消毒 ICU属Ⅱ类环境，均为有人房间，必须采用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法[30]。有条件的地方可实行层流净化。加强ICU病房卫生、环境卫生管理，实行分区管理，保证卫生合格，做到物品定时消毒液擦洗，包括床挡、扶手等。减少家属探视人次，保证病房内空气循环畅通[31]。洗手是预防VAP简单有效的措施[4]，所有医护人员在操作前后严格按七步洗手法洗手，应用流动水、脚踏式或感应式开关、一次性擦手纸。有资料表明洗手率提高10%，感染率下降35%[32]。

2.2 加强护士培训，强化医护沟通 Bloos F等[33]认为，护士进行岗前培训，明确VAP的护理措施，对提高VAP患者生存质量、降低VAP发生率有重要意义。Manojlovich M等[34]认为，护士对患者积极健康的评估与医生之间的沟通失误可能造成不利的影响，与预测VAP的发生有重要关系。

2.3 口腔护理 经口气管插管患者因不能经口进食，吞咽、咀嚼功能受到限制，口腔处于开放状态，容易造成口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖，可在24 h内形成口腔菌斑[35]。口腔菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌进入下呼吸道,是导致VAP发生的重要原因[36]。护士重视VAP患者的口腔护理,不仅可以保证患者生理舒适和口腔健康，而且可以减少VAP的发生和促进疾病转归[36]。高质量的口腔护理可以使VAP发生率降低33.3%[37]。Budzilek L[38]建议，VAP患者每12 h给予全面的口腔清洗1次,可有效预防VAP发生。经口气管插管患者进行口腔护理时，最好使用电动牙刷[39]或是软毛的儿童牙刷[40]，尽可能扩大口腔护理时清洗的面积。如果无法使用牙刷为患者刷牙，应每4 h用海绵棒常规护理1次[38]。研究表明[41]，口腔擦洗与冲洗2种护理方式的结合，能有效降低或推迟危重患者VAP的发生。有关口腔护理溶液的选择，Tantipong H等[42]经随机对照试验和Meta分析后认为,2%氯己定可以减少细菌和牙菌斑在口腔内的粘附，减少牙龈炎的发生,对早期VAP的发生有预防作用。2项随机临床试验显示，氯己定葡萄糖（2.0%）作为口轻护理溶液行口腔护理时能有效减少重症患者VAP发生[42-43]。采用口泰、呋喃西林漱口液清洁口咽部是有效降低口咽部定植细菌的方法[44]。口腔护理的频次国内报道不一，而国外调查显示，72%的护士回答为气管插管患者口腔护理的次数为 5次/d，甚至更多[45]。

2.4 体位护理 根据患者病情对符合条件的机械通气患者尽可能采取半卧位。即抬高头部30°～45°，有助于食物依靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物的潴留，利于胃的消化和排空，减少或避免胃内容物返流和误吸，明显降低胃内细菌逆向定植及VAP的发生。同时可减少回心血量，减轻肺部淤血，使膈肌下降，增加患者肺活量[46]。张兵等[47]在实际临床护理工作中根据患者的病情尽可能采用半坐位,不仅可以增加患者的舒适度，同时可以降低VAP的发生率。

2.5 管道护理

2.5.1 气道的管理:避免气道黏膜损伤,加强人工气道的湿化、温化，充分有效的气道湿化可有效降低患者VAP的发生率[48]。在呼吸机管路上安装雾化装置，根据医嘱采取相应的雾化液定时雾化吸入，可对气道起到良好的湿化作用[49]。有学者认为，雾化能将药液变成5 μm以下的微粒气雾，可以扩张支气管、稀释分泌物,使痰液易于咳出或吸出,是气道湿化的重要护理措施[49]。Paratz J D等[50]通过文献分析发现,用生理盐水进行气道冲洗不一定有效和安全，但吸痰前用生理盐水进行气道滴注却可有效地减少VAP的发生率[51]。合适的气囊充气压力能有效地密闭气道，阻止上呼吸道分泌物流向下呼吸道[5]。目前,临床上建议气囊压力应精确控制在 25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa)[52]。 机械通气使患者气囊上方和声门下方之间潴留物难以清除，导致患者VAP的发生率升高[53]。有研究显示，采用声门下吸痰法可使VAP的发生率降低50%[54]。另有报道，密闭式吸痰与开放式吸痰相比，密闭式吸痰可有效防止VAP的发生，其操作时间短，对血氧饱和度的影响也较小[55]。

2.5.2 呼吸机管道的护理：呼吸机管路是细菌寄居的重要部分,而管路的冷凝水是重要的污染源[56]。应注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度，防止倒流，尤其在给患者翻身叩背、抬高床头或离断管道时勿使冷凝水倒流。集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，并及时倾倒集水瓶中的冷凝水，避免反流。倒出的冷凝水应集中处理，严禁随手乱倒，处理后要及时洗手，以防造成交叉感染。现一般建议每7 d更换1次呼吸机管路，而压缩机和主机空气过滤网可每天清洁1次，简易人工呼吸器每3 d消毒1次[57]。应用人工鼻：人工鼻又称热湿交换器，使用时一端与呼吸机管路连接，另一端与人工气道连接，人工鼻可使气体以湿化的状态进入人体气道内。人工鼻为一次性使用，被痰液阻塞或有污染时及时更换。

2.6 集束化护理 集束化干预策略是近年ICU专业的新名词，由医疗改进中心提出，中文译为集束治疗策略或集束干预策略，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患[58]。有研究显示对机械通气患者采取集束化综合护理措施能平均降低患者VAP发生率45%[59]。国外已有医院ICU应用集束化护理，并取得一定的效果[60]。

3 展望

综上所述，下呼吸道感染的危害已得到广大医务人员共识，对其展开的研究也越来越深入，但针对各临床科室下呼吸道感染的相关危险因素及其相对应护理措施的研究还不是很全面，各项致病因素与下呼吸道感染相关性的高低，也还不甚明了。这使临床工作者对下呼吸道感染的预防难度无法下降。在实践中以问题为出发点，将科研结果和临床经验与患者需求相结合，通过分析机械通气患者下呼吸道感染的危险因素及预防中存在的问题，采取具有针对性的预防和护理措施是ICU医务工作人员研究预防和控制下呼吸道感染的首要任务。

[1]Wiener-Kronish J P,Dorr H I.Ventilator-associated Pneumonia:Problems with Diagnosis and Therapy[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2008,22(3):437-449.

[2]Joseph N M,Sistla S,Dutta T K,et al.Ventilator-associated Pneumonia:A Review[J].Eur J Intern Med,2010,21(5):360-368.

[3]Doyle A,Fletcher A,Carter J,et al.The Incidence of Ventilator-associated Pneumonia Using the PneuX System with or without Elective Endotracheal Tube Exchange:A Pilot Study[J].BMC Res Notes,2011,30(4):92.

[4]郑莉茗.口腔护理在呼吸机相关性肺炎预防中的作用[J].护理实践与研究,2009,6(3):27-29.

[5]谭景予,陈锦秀.呼吸相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理[J].中华护理杂志,2011,46(7):731-733.

[6]李改珍.机械通气并发下呼吸道感染的预防及护理[J].临床医药实践,2005(2):137-139.

[7]李 革,卢仙娥,邓济冬,等.重症监护室获得性感染与传播机制研究[J].中华医院感染学杂志,2001,11(6):404．

[8]张小平.ICU呼吸机相关性肺炎的预防和护理[J].中国社区医师,2012,14(4):307．

[9]杨 杰.呼吸机相关性肺炎的易感因素分析及护理干预[J].中国实用医药,2012(8):209-210.

[10]Drakulovic M B,Torres A,Bauer T T,et al.Supine Body Position As a Risk Factor for Nosocomial Pneumonia in Mechanically Ventilated Patients:A Randomised Trial[J].Lancet,1999,354(9193):1851-1858.

[11]Collard H R,Saint S,Matthay M A.Prevention of Ventilator-associated Pneumonia:An Evidence-based Systematic View[J].Ann Intern Med,2003,138(6):494-501.

[12]Ferrer M,Liapikou A,Valencia M,et al.Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America Guidelines for Hospital-acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit[J].Clin Infect Dis,2010,50(7):945-952.

[13]van Nieuwenhoven C A,Vandenbroucke-Grauls C,van Tiel F H,et al.Feasibility and Effects of the Semirecumbent Position to Prevent Ventilator-associated Pneumonia:A Randomized Study[J].Crit Care Med,2006,34(2):396-402.

[14]余加林.新生儿机械通气相关性肺炎[J].临床儿科杂志,2007,25(3):166-169.

[15]刁红英.ICU呼吸机相关性肺炎调查与护理干预[J].中华医学感染学杂志,2011,21(2):252-253.

[16]范书山,吕昭举,李春英,等.呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J].中华医学感染学杂志,2010,20(13):1855-1857.

[17]George D L.Epidemiology of Nosocomial Pneumonia in Intensive Care Unit Patients[J].Chin Chest Med,1995,16(1):29.

[18]胡 静,王璨丽,罗 懿.呼吸机相关性肺炎危险因素与防治对策研究[J].重庆医学,2010,39(11)：1347-1349.

[19]Pawar M,Mehta Y,Khurana P，et al.Ventilator-associated Pneumonia:Incidence,Risk Factors,Outcome,and Microbiology[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2003,17(1):22-28.

[20]赵丽艳,王 剑.呼吸机相关性肺炎患者疾病相关因素分析及预防措施探讨[J].中国实用护理杂志,2012,28(14):27-29.

[21]梁英英,钱小毛.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(6):799-800．

[22]李美娟.重症监护室患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析与护理对策[J].护理实践与研究,2012,9(1):30-31.

[23]李威彭,粤 铭,曹 静.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价[J].中国感染控制杂志,2010,9(4):282-284.

[24]李修晶,石静云.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及预防[J].中国小儿急救医学,2012,19(6):644-646.

[25]Iregui M,Ward S,Sherman G，et al.Clinical Importance of Delays in the Initiation of Appropriate Antibiotic Treatment for Ventilator-associated Pneumonia[J].Chest,2002,122(1):262-268.

[26]Chastre J,Wolff M,Fagon J Y,et al.Comparison of 8 VS 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator-associated Pneumonia in Adult：A Randomized Trial[J].JAMA,2003,290(19):2588-2598．

[27]Kasuya Y,Hargett J L,Lenhardt R,et al.Ventilator-associated Pneumonia in Critically Ill Stroke Patients: Frequency,Risk Factors,and Outcomes[J].J Crit Care,2011,26(3):273-279.

[28]Xie D S,Xiong W,Lai R P,et al.Ventilator-associated Pneumonia in Intensive Care Units in Hubei Province,China:A Multicentre Prospective Cohort Survey[J].J Hosp Infect,2011,78(4):284-288.

[29]Shorr A F,Duh M S,Kelly K M,et al.Red Blood Cell Transfusion and Ventilator-associated Pneumonia:A Potential Link?[J].Crit Care Med,2004,32(3):666-774.

[30]王春亭,王可富.现代重症抢救技术[M].北京:人民卫生出版社,2007:604.

[31]方运登.呼吸机相关性肺炎的流行病学研究进展[J].中国老年保健医学,2012,23(3):50-52．

[32]匡章华.呼吸机相关肺炎的临床分析及护理[J].中国误诊学杂志,2004,3(4)：626-627．

[33]Bloos F,Müller S,Harz A,et al.Effects of Staff Training on the Care of Mechanically Ventilated Patients:A Prospective Cohort Study[J].Br J Anaesth,2009,103(2):232-237．

[34]Manojlovich M,Antonakos C L,Ronis D L.Intensive Care Units,Communication between Nurses and Physicians,and Patients’ Outcomes[J].Am J Crit Care,2009,18(1):21-30．

[35]SekinoS,RambergP,UzelNG,etal.TheEffectofAchlorhexidine Regimen on De Novo Plaque Formation[J].J Clin Periodontol,2004,31(8):609-614.

[36]Samuel J F.The Importance and Provision of Oral Hygiene in Surgical Patients[J].International Journal of Surgery,2008,6(5):418-419.

[37]Carcia R,Jendresky L,Colbrt L,et al.Reducing Ventilator-associated Pneumonia thorough Advanced Oral Dental Care:A 48 Month Study[J].AMJ Crit Care,2009,18(6):523-532.

[38]Budzilek L.Ventilator-associated Pneumonia Rates Plummet Using a Standard Protocol and New Technology[J].Am Infect Control,2007,35(5):57-58.

[39]Binkley C,Furr LA,Carrico R,et al.Survey of Oral Care Practice in US Intensive Care Units[J].Am Infect Control,2004,32(3):161-169.

[40]Berry A M,Davidson P M.Beyond Comfort:Oral Hygiene As a Critical Nursing Activity in the Intensive Care Unit[J].Intensive Crit Care Nurs,2006,22(6):318-328.

[41]雪 莲,云小蕊,王秀荣.两种口腔护理溶液口腔护理效果观察[J].护理研究,2008,22(12B):3258.

[42]Tantipong H,Morkchareonpong C,Jaiyindee S,et al.Randomized Controlled Trial and Meta-analysis of Oral Decontamination with 2%Chlorhexidine Solution for the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(2):131-136.

[43]陈玉红,梁 钰,冯 萍,等.经口气管插管病人口腔护理方法和药液选择[J].护士进修杂志,2010,25(23):2150-2151.

[44]黄 敏,周泽云,孙晓容.口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华现代护理杂志,2008,5(10):1236-1237.

[45]肖 炜,张献珍,刘海燕.不同口腔护理液的护理效果对比研究[J].护理研究和实践,2010,7(8):20-21.

[46]Rello J,Ouendorf D A,Oster G,et al.Epidemiology and Outcomes of Ventilator-associated Pneumonia in a Large US Database[J].Chest,2002,122(6):2115-2121.

[47]张 兵,信如梅,钟秀玲.体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].现代护理,2006,12(15):402-403.

[48]马 静,于静蕊.呼吸机相关性肺炎的集束化护理及干预策略的临床研究[J].中国全科医学,2011(2):214-216.

[49]黄素梅.气管切开病人气道湿化的护理现状[J].护理研究,2008,8(1):65.

[50]Paratz J D,Stockton K A.Efficacy and Safety of Normal Saline Instillation:A Systematic Review[J].Physiotherapy,2009,95(4):241-250.

[51]Reeve J C.Instillation of Normal Saline before Suctioning Reduces the Incidence of Pneumonia in Intubated and Ventilated Adults[J].Aust J Physiother,2009,55(2):136.

[52]Smulders K,van der Hoeven H,Weers-Pothoff I,et al.A Randomized Clinical Trial of Intermittent Subglottic Secretion Drainage in Patients Receiving Mechanical Ventilation[J].Chest,2002,121(3):858-862.

[53]张希洲,杨兴易,景炳文,等.自制改良式气管导管临床应用研究[J].中国急救医学,2004,24（11）:790.

[54]Craven D E.Preventing Ventilator-associated Pneumonia in Adults:Sowing Seeds of Change[J].Chest,2006,130(1):251-260.

[55]Lee Ess,klim S H,Kim J S.Effects of a Closed Endotracheal Suction System on Oxygen Saturation,Ventilator-associated Pneumonia and Nursing Efficacy[J].Taehan Kanho Hakhe Chi,2004,34(7):1315-1325.

[56]饶晓玲,万喜英,徐 英.发生呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理[J].现代护理,2006,12(6):5121.

[57]傅根莲,贾旭升,韦晓君.简易人工呼吸器消毒周期与发生呼吸机相关性肺炎的关系[J].中国实用护理杂志,2006,22(55):14-15.

[58]陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志,2010,45(3):197-200．

[59]Pruitt B,Jacobs M.Best Practice Interventions:How Can You Prevent Ventilator-associated Pneumonia[J].Nursing,2006,36(2):36-41.

[60]Winters B,Dorman T.Patient-safety and Quality Initiatives in the Intensive Care Unit[J].Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(2):140-145.