我国延续护理的应用研究现状

杨倩蓉 ，杨明莹 ，王剑松 ，王海峰 ，袁 薇 ，张丽霞 ，倪 红

（1.昆明医科大学第二附属医院 护理部，云南 昆明 650101；2.云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101）

长期以来，患者出院便意味着患者与医院关系的结束，传统的医疗照护服务主要注重患者住院期间的治疗与护理[1]，出院后患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息。但患者在出院后1周会遇到各种各样的问题，患者的需求有时难以得到及时的满足[2-3]。Buurman等指出，30%的患者出院后3个月内的日常生活活动能力急剧下降[4]，特别是对于老年患者,从医院回到家里的过渡期如果没有得到很好的照护，仍然存在着再入院的高风险[5]。在全球都努力改善患者出院后生活质量和安全的大环境下,延续护理已成为最紧迫的话题之一[6]。Wong等[7]从经济的角度评估分析，认为延续护理是具有成本效益的护理模式，它能够降低医疗成本和提高患者生活质量。笔者从延续护理的概念、应用现状及开展方式3个方面进行综述，总结如下。

1 延续护理的概念

1994 年，美国宾夕法尼亚大学护理学院Naylor研究团队提出[8]：延续护理（transitional care）是指在安全和及时地协助患者从急性期过渡到亚急性期，或由医院转移到家庭这一过程中，所提供的护理照顾，其主要研究的是高级实践护士主导的延续护理模式[9]。此外，Coleman研究认为[10]，延续护理是为保证患者在不同的地点、或在同一地点不同层级的保健服务之间转移时，接受协调而连续性的服务而设计的一系列行动，其主要研究的是教练式管理的延续护理模式[11]。目前，国外延续护理已广泛应用于多种领域，其作为住院护理的延伸，能使以患者为中心的服务延伸到患者的家庭[12]。

在我国，延续护理模式始于2001年，香港理工大学的黄金月教授进行了1项糖尿病患者延续护理的研究[13]。随后，在中国大陆，赵岳、黄金月以博士课题的形式，率先在天津开展了冠心病患者出院后延续护理的成效研究[14]。2012年，黄金月等提出了延续护理的概念，认为延续护理是一种新的护理模式，它是指在患者从急性期过渡到亚急性期、或由医院转移到家庭的过程中，以提高患者这一过渡期的安全性和确保患者能够获得及时的照顾为目的的一种护理照顾和服务[15]。

2 延续护理的应用研究现状

自2008年始，延续护理服务在国内得到了广泛关注，研究数量明显增多，且主要以慢性疾病为主，涉及到脑卒中、糖尿病、高血压、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、心血管病等多种疾病[16-17]。

2.1 延续护理的干预措施

2.1.1 出院前干预 出院前对患者开展相关的健康教育课程，包括饮食搭配、合理运动、生活作息、情绪调节和家庭康复训练方法等[18-19]；教会患者记居家日记，包括生命体征、疾病情况、大小便情况、饮水量、体质量等[19]；建立患者信息档案，随时根据患者的需求和疾病恢复情况改变健康教育计划[20]；此外，使用奥马哈系统对患者进行出院前综合性的护理评估，也是延续护理模式具有特色的措施之一[18，21]。

2.1.2 出院后干预 目前，出院后干预有家庭访视、电话随访、基于网络平台的健康教育、开设专家门诊等，其中家庭访视和电话随访最常见。国外文献研究显示，出院后对患者进行跟踪随访、电话监控、热线咨询等，可有效降低其再入院率和死亡率，带给患者更加积极的影响[22-23]。张俊娥等[24]认为，电话随访是一种有效的延续护理方式；但王世英等[25]研究发现，电话随访的失访率较高，主要是由于患者出院后因为各种原因未接听电话；其次，也有部分患者存在手机号码错写、漏写、多写、字迹不清或电话为空号等情况。家庭访视被认为是最直接、最有效的延续护理方式，国外的延续护理模式就源于对患者的家庭访视和居家护理服务。但是，我国达到家庭访视条件的研究并不多。究其原因，有缺乏相应的规章制度指导及规范护理人员进行家庭访视，访视能力不足，出于安全的考虑，患者拒绝接受家庭访视或访视地址不详等等[26]。从目前来看，大部分研究者把电话随访、家庭访视相结合，以互相取长补短。黄金月等[21]提出，我国社区护理和延续护理的发展正处于起步阶段，如何借鉴国外的先进做法来促进其有机结合，促进延续护理的发展，有待深入探讨。

2.2 延续护理的评价工具 李善玲等[27]和钱春荣[28]均采用了日常生活能力评定量表（barthel index，BI），评价接受延续护理患者的日常生活活动能力。李晴[19]、相锋[29]采用自我护理能力测定量表（exercise of selfcare agency scale，ESCA）对肾病患者的延续性护理效果进行研究。王丽丽等[16]、吉云兰等[17]采用健康状况调查问卷（The Short Form-36 Health Survey,SF-36）对两组患者进行生活质量的对比研究。此外，也有研究者采用欧洲癌症治疗研究组授权使用的生活质量核心问卷（Quality of Life Questionnaire Core-30，QLQC30）对出院后延续护理患者的生活质量进行调查，采用功能综合评定量表 （Function Comprehensive Assessment，FCA）测量施行延续护理后患者的综合功能[30-31]。

除了上述普适性的量表外，延续护理效果研究中也有使用特异性量表。例如,吴燕梅等[32]使用COPD评估测试（COPD Assessment Test，CAT）调查 COPD患者的生活质量；蓝莹[33]采用圣乔治呼吸问卷（St.George’s respiratory questionnaire,SGRQ） 调查了延续护理对哮喘患儿负性情绪和生活质量的影响。为了获得较为深入的信息，少部分研究者也会根据实际情况自行设计调查问卷，相锋[34]自行设计了问卷，调查了终末期糖尿病肾病患者延续性护理需求。

2.3 延续护理的效果 延续护理的研究多以患者的健康结果、生活质量、患者满意度、护理认知、资源的使用和经济开支作为干预的评价指标[35]。研究者认为，延续护理帮助肿瘤患者消除了出院后因信息中断在康复过程中处于的盲目状态，可有效提高患者的生存质量，明显减轻和消除负性心理[20，36]。较多关于慢性疾病患者延续护理的研究认为，延续护理为患者提供了不间断护理，不仅可以提高患者的自我护理能力、治疗依从性及医—护—患的满意度，还可以预防和减少并发症的发生[19，27，37-38]。 由上可见，国内许多省份的研究者已经开展了关于延续护理的研究，一致认为延续护理是一种较好的护理模式，对于患者疾病的转归、提高出院后生活质量具有重要意义。

3 展望

目前，内地在延续护理的干预研究中，存在采用标准随机对照试验方法进行的研究较少，使用的测量工具来源、信效度不明确，多种干预措施的实施缺乏同质性等问题，研究结果的质量有待提高。其次，延续性护理的研究多集中在我国相对发达的省份，对于我国经济条件和医疗水平较落后的省份，基本属于空白，有待尝试与探讨。例如，没有发现云南省开展延续护理的相关研究报道。延续护理是体现护理工作范围由治疗到保健，由医院到社区的发展趋势，是具有患者效益、社会效益、经济效益的护理模式。面对不断增加的慢性疾病患者，对其开展延续性护理，以降低出院后并发症的发生率、提高生活质量，有着重要的社会意义。

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