老年糖尿病患者居家健康管理模式的构建

孙 瑶，刘永军，李文源

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

据国际糖尿病联盟估计，到2025年我国的糖尿病患者将达到5 930万人，成为全球糖尿病患病率增长速度最快的国家之一[1]。糖尿病及其并发症是影响健康水平的关键，其高患病率和高致残率大幅度增加了社会和家庭的医疗成本。为此，在人口老龄化加速进程背景下，在国家“促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭”[2]的卫生政策指导下，在物联网[3]等信息技术支撑下，本研究于2011年提出了老年糖尿病患者居家健康管理服务模式，并构建了糖尿病居家健康管理系统，使糖尿病患者及高危人群在此软件环境下居家监测血糖、血压等慢性病指标，并在专业医生的指导下自我管理健康[4]，从而获取便捷、可信、有保障的居家养老服务。

1 目标人群

目标人群需要符合以下3个条件：（1）参照世界卫生组织对老年的界定，年龄≥60岁；（2）糖尿病患者及糖尿病高危人群[5]；（3）人群保健意识强，能正确使用血糖仪、医疗家庭健康终端等家用医疗设备，并能按照医嘱开展居家健康管理。

2 服务流程

2.1 签订入组知情同意书 在自愿原则下，医院与老年糖尿病患者及其高危人群签订入组知情同意书。医院为组员免费提供血糖仪（配试纸）、体质量秤、医疗家庭健康终端等信息设备，并提供为期1年的健康服务和管理。知情同意书上要求组员按规定时间和要求来院复诊并进行相关项目检查，居家自测血糖、血压、体质量等指标，并进行运动锻炼和调整饮食。同时告知可能存在的健康风险以及可享有的权利，包括个人资料和观察记录均保密；管理期间可随时了解自身健康信息资料；如在管理中发生问题或需要咨询时，可与主管医生联系等。

2.2 目标人群居家采集健康信息 目标人群居家测量血压、血糖、体质量等生理指标，并将结果人工输入或通过蓝牙传输到手机、平板电脑等医疗家庭健康终端上；而不可量化指标可通过终端上的电子健康量表进行采集，内容包括目前的健康状况、个人史及既往史（年龄、身高、体质量、是否吸烟饮酒、血压、心率、现有症状、服药情况、家族史等）、生活行为方式（膳食结构、运动锻炼、行为习惯），信息采集后可自动为用户建立电子健康档案。

2.3 实施健康评估 终端采集到健康信息后，评估软件按照医生为用户确定的阈值，自动判断指标的高低、异常与否，并形成趋势图表；电子化的健康量表对患者健康信息采集后，自动对健康状况和危险因素进行评估，并提供解决方案及主管医生的联系方式。与此同时，健康信息会同步到医生的糖尿病健康管理系统上，主管医生会在第一时间了解其健康状况，并查看近期的指标变化趋势，实施健康危险因素评估。

2.4 主管医生开展健康干预工作 国际糖尿病联盟提出了糖尿病健康教育、心理治疗、饮食治疗、药物治疗、自我血糖监测5项糖尿病治疗的基本措施[6]。健康干预是健康管理流程中的核心环节，主管医生针对评估结果，通过远程视频、短信等方式提供糖尿病知识普及、患者情绪调节、膳食处方、用药指导、辅助性的康复方案等干预措施，以保障目标人群家庭健康促进的科学性和准确性。

2.5 主管医生实施健康跟踪及随访 现阶段医生开展随访工作主要依靠电话和短信两种方式，了解患者健康状况并提醒定期来院检查生理、生化指标。而本研究的随访工作是由主管医生通过网络查看目标人群填写的随访表格，了解指标控制效果，并有意识地对糖尿病患者饮食方案、运动处方、用药指导进行调整，促进良性循环的形成。居家健康管理帮助建造的良性循环，可以将血糖值控制在相对平稳的状态，在长期、周而复始的健康反馈下，提高患者的生活质量，最大化预防并发症的发生。

3 老年糖尿病患者居家健康管理模式构建的体会

3.1 老年糖尿病患者居家健康管理模式的优势

3.1.1 深入家庭，以家庭为基础开展健康管理 伴随着健康管理产业的快速发展，以医疗机构健康管理中心[7-9]为主体的健康管理模式随之而出，它是基于健康体检结果,建立专属健康档案,评估健康状况，并有针对性提出个性化方案（处方）的健康管理模式。区别于上述模式，老年糖尿病居家健康管理是患者及高危人群借助物联网和远程医学，在医生的健康指导下而开展的居家指标自测、自我健康干预的过程。居家健康管理将医疗行为的覆盖范围延伸到家庭，充分发挥家庭的主战场作用，目的是提高患者自我管理的意识和能力，达到疾病的早预防、早诊断、早治疗。

3.1.2 专病专治，为老年糖尿病患者提供可靠、专业的健康管理指导 老年糖尿病患者居家健康管理模式区别于以全科医生为技术骨干的社区健康管理模式[10-11]，是以大型综合医院和专科医生为技术支撑，省掉社区这一中间环节，规避了目前社区医生和护士专业能力欠缺、人员不足、信息化建设不完善等现存问题，解决糖尿病患者和高危人群院前和院后两阶段健康问题的管理模式。模式由内分泌科资深专家为目标人群提供专业性强、有针对性的居家健康服务，从而搭建了医生与患者的交流互动平台。

3.1.3 信息技术支撑，加速智能化、便捷化、人性化的居家时代的到来 以血压计、血糖仪、运动腕表为代表的居家检测设备，具有便携、电子化、生命周期强等功能，它的使用使疾病居家检测成为现实，或者通过在患者身上安置体温、血压等测量传感器，或可穿戴式远程健康监测传感器[12]，医生可以了解患者的实时情况；以平板电脑和智能手机2种形式为主流的医疗家庭健康终端[13]是用户记录和存储生理参数及获取医生指导方案的工具，同时具有一键呼叫、预约挂号、社区病友交流、健康应用程序等功能；而医生健康管理工作站[14]是医生了解服务对象健康状况，并反馈诊疗结果的信息平台；在物联网技术的推动下，以远程医学平台为基础，健康管理模块得以更好地嵌入远程医学和医院信息管理系统，从而促使远程医学走向家庭，实现居家健康管理[15]。

3.2 老年糖尿病患者居家健康管理模式构建存在的难点与对策

3.2.1 费用问题可能导致居家健康管理模式难于推广 信息化的健康服务最终由用户买单，由此带来的费用可能会影响推广效果，因此笔者建议医院为老年糖尿病居家健康管理服务制定不同的收费标准，分类定价，提供有偿、低偿、无偿的居家健康服务，从而一定程度上降低用户服务费用。此外，用户在不了解具体服务的前提下，可能会因费用过高而存在排斥心理，而对于这一问题，本研究在医院科研经费的支持下，可为用户免费提供为期1年的设备与服务，让用户先体验后付费。

3.2.2 用户依从性不高 用户对远程健康指导虚拟化的不信任、对电子化操作的不熟练、长时间的家庭管理的排斥、打包服务收费方式的不接受等原因，均可导致对服务的排斥，从而对模式的推广和效果产生影响。这就要求重点做好以下几方面的工作：一是需求分析到位，反复多次与用户沟通，保证模式的功能和界面设计满足老年用户的使用习惯；二是家属应尽力劝说用户接受居家健康管理，并帮助用户学习仪器使用方法，以期提高其接受程度和依从性。

3.2.3 居家健康管理服务人员数量短缺 大型综合医院的医生工作重心主要集中在日常临床诊疗上，工作量大，且可支配的时间和精力有限，当服务对象数量增多时，医生可能无法及时回复用户的咨询，造成用户负面情绪的产生，同时也打乱了医生的诊疗工作。针对这种情况，医院可成立呼叫中心，中心人员对于来自家庭的信息进行初步过滤筛选，对于普通问题，提供一般性的常规解答；而对于特殊问题则转交专科医生，并告知用户医生会在24 h内解答所提问题，这样为用户解答的同时也缩短了医生完成健康管理工作的时间。

3.2.4 用户分布广，流动性大 前往我院就诊的患者大多来自广东省、江西省、湖南省等地，受地理位置影响，患者的流动性很大，导致老年糖尿病居家健康管理的开展没有连续性，无法真正体现模式的效果。为此，本研究建议先从内分泌科选取一定数量广州市内的老年糖尿病住院患者，对其进行为期1年的连续管理，从前期住院诊治到后期居家康复，实现全过程的糖尿病健康管理。

3.2.5 技术难题无法解决 系统的设计需要满足用户的实际需求，而在前期访谈中发现，受当前技术限制部分功能无法实现。例如：医生希望在系统里查到患者近期全部的检查检验结果，包括非本院的检查，但目前各医院的检查结果并非互联互通，导致患者就诊时需携带大量的纸质检查结果或者需要重复检查，这为患者和医生均带来了不便。这一难题的解决任重而道远，需要国家政策导向，进一步加快各地区医院间或医院集团内部的信息共享和检查结果互认。

4 下阶段工作设想

4.1 深入开展居家健康管理模式 有以下3种设想：第一，开展不同人群的居家健康管理。近年来慢性病呈年轻化趋势，设想在本研究的基础上，研究公务员、青年人、高端人群的居家健康管理服务；第二，开展某一疾病的居家健康管理。针对一种疾病深入研究，例如针对糖尿病，研究1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病的居家健康管理模式；第三，开展不同疾病的居家健康管理，针对高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病等慢性疾病，研究用户需求，构建不同疾病的居家健康管理模式。

4.2 开展模式效果评价，进一步完善模式 模式推广应用后，效果评价是进一步完善模式的必要环节，从用户满意度、疾病愈后情况等评价该模式，侧重个人和组织的成本效益分析、成本效用分析和成本可行性分析，促进老年糖尿病患者居家健康管理的顺利开展。

4.3 居家健康管理与居家养老服务结合，实现医养结合新模式 随着人口老龄化引发的一系列老年问题的出现，居家养老成为必然。未来需要将居家健康管理的理念嵌入到居家养老服务中，将医疗护理、生活照料、精神慰藉、紧急救援等[16]养老功能服务有机结合，从而完善社区的养老职能，实现医养结合的养老新模式。

[1]卫生部疾病预防控制局.防治糖尿病宣传知识要点[EB/OL].(2008-09-08）[2013-12-15].http://www.moh.gov.cn/publicfile/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5878/200807/37359.htm.

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