心内心电定位法在神经科置入PICC导管患者中的应用与分析

江 南，赵锐祎，陈春芳，申屠英琴，李爱萍

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

心内心电定位法置入PICC导管是指在放置PICC导管的过程中用电极探入近心端拾取心房P波，根据P波波形变化，指导PICC导管头端定位的一种方法。神经科疾病具有起病急、发展快、病情重等特点，患者需反复输入甘露醇、尼莫通、抗生素、全肠外静脉营养液（TPN）等高渗性、刺激性的药物，为保护患者的外周血管，确保用药安全，置入PICC导管已成为一项重要的治疗措施。静脉输液协会（INS）［1］推荐 PICC置管后，应常规摄胸片以确定导管头端位置。神经科患者置入PICC导管后到放射科拍摄胸片，增加医疗风险，而床边拍摄胸片又具有滞后性，容易延误治疗。文献报道［2］，对于心内心电图已出现特征性P波的患者，可不必行X线摄片即可确认导管已入上腔静脉。2011年9月至2012年5月，本院静脉输液专科对100例神经科患者应用心内心电定位法置入PICC导管，效果良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：需输入刺激性（药物pH＜5或＞9）、高渗性（渗透压＞600mOsm／L）的药物，年龄＞18岁。排除标准：有PICC置管禁忌证或心脏疾患，如心房纤颤、室性早搏、室上性心动过速、左束支传导阻滞、肺源性心脏病或有心脏起搏器及心脏外科术后等可能影响P波改变的患者。符合入组标准患者100例，男50例，女50例；年龄18～84岁，平均52岁；脑出血35例，颅脑损伤24例，颅内肿瘤10例，脑梗死7例，脑炎7例，动脉瘤6例，脑积水5例，胶质瘤3例，癫痫3例。

1.2 操作方法 连接除颤仪和转换器，记录患者体表心电图；按照INS有关PICC操作规则［3］和浙江省PICC操作培训基地操作程序［4］进行PICC置管操作，送管20cm时连接导管（内附心电导线）与转换器，将转换器切换到心内心电图，边送管边观察P波变化，P波到峰值后撤导管至P波接近正常，固定导管，记录导管长度；拍摄胸片，确定导管头端位置。

2 结 果

2.1 心内心电图判断PICC头端进入上腔静脉的灵敏度与特异度 灵敏度指心内心电图正确判断导管头端位于上腔静脉的百分率，即真阳性率；特异度指心内心电图正确判断导管头端不位于上腔静脉的百分率，即真阴性率。出现明显变高、变宽甚至变双峰的P波即为特征性P波，认为PICC导管已进入上腔静脉，以胸片结果为金标准进行核实。本组2例因故未在置管当天拍摄胸片；98例患者中出现特征性P波95例，胸片显示导管头端位于上腔静脉91例、位于右心房4例，未出现特征性P波3例，胸片显示导管头端均位于颈内静脉，故心内心电图判断PICC头端进入上腔静脉的灵敏度为95.79%（91／95），特异度（阴性例数少）为100%（3／3）。一致性检验显示kappa值0.582，P＜0.001，说明心内心电图和摄胸片两种方法有良好的一致性；配对x2检验显示x2＝3，P＝0.083，说明两种定位方法对判断导管头端位置的正确性无明显差异。

2.2 心内心电定位PICC导管留置期间并发症发生情况 100例患者PICC导管留置期间发生渗血11例、导管脱出3例、出口部位感染5例、可疑导管相关血流感染（CRBSI）4例、导管堵塞2例、导管破裂2例，并发症发生率为27%。

2.3 导管转归 本组100例患者无1例失访，导管留置时间1～287d，平均46.09d，全部拔除导管。正常拔管90例，其中85例完成治疗、5例死亡。非正常拔管10例，其中4例不明原因高热怀疑CRBSI，留置时间分别为12、28、39、50d；3例导管脱出，留置时间分别为10、63、70d；2例导管破裂，留置时间分别为10、173d；1例渗血，留置时间11d。

3 讨 论

3.1 心内心电定位的原理 心内心电定位是通过心内连接转换器将静脉内心电图转换为体表心电图，在心电监护下直视心脏P波电生理的改变。P波是心房的去极波，其形态和振幅取决于探测电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置。PICC导管头端位于上腔静脉以外的静脉时，与体表心电图无异；导管头端进入右心房时，P波达高峰，甚至超过R波［1］。有研究证明心电定位法指导导管头端定位的正确率超过90%［5］。

3.2 心内心电定位技术的特点 心内心电定位技术简单易学，可以即时、有效提示导管头端异位，提高医护人员的插管成功率，减少患者移动及为拍摄胸片花费排队时间及精力，减少接触射线的风险，同时节省医护人员的工作时间和减少医疗资源不必要的使用；其安全性、特异性和正确性已被欧洲、美国等地的广大麻醉科和ICU医生所论证和接受。有心脏疾病的患者可能影响P波监测，故该方法不适用于有心脏疾病的患者；同时置管护士必须有一定的心电图专业知识。带心电导联的PICC导管前端为开口设计，容易回血，必须用10U／ml的稀释肝素液正压封管，否则增加堵管概率；导管一体化，无法修剪，置入后体外段导管必须妥善固定，一旦发生破损，必须拔除；刻度从前端开始，每5cm一个标识，每10cm标注刻度，平时仔细观察，避免导管移位；导管可以用来监测中心静脉压，但不能高压注射造影剂。

3.3 并发症的发生原因及对策

3.3.1 渗血 PICC穿刺后24h内穿刺口少量渗血是正常的。本组11例渗血，表现为置管72h后仍需纱布压迫止血，其中10例在1周内渗血停止，1例前臂穿刺患者置管11d，活动后出现渗血量增加，考虑患者已进入恢复期，输液治疗即将结束，医嘱拔除导管。本组患者凝血功能、血小板计数均在正常范围。分析原因：与导管材质（聚氨基甲酸乙酯）硬及患者意识模糊、肌张力高、穿刺部位在前臂有关。针对意识模糊、肌张力高的神经科患者，建议选择上臂穿刺。

3.3.2 导管脱出 本组导管脱出3例，致非正常拔管。分析原因：带心电导联的单腔PICC导管有45cm和70cm两种类型，导管一体化，无法修剪。一般患者的体外预测置管长度在40～50cm，而导管头端进入右心房，P波才能达到高峰，为获取高尖P波，70cm导管成为首选，势必导致导管外露部分太长，影响固定，增加导管脱出的发生率。本组3例导管脱出发生在家中，患者携管出院，夜间睡眠时对侧手将导管拔出，导管全部脱出体外。神经科患者认知障碍，肢体躁动，肌张力高，PICC导管置入后予以适当约束，局部透明贴膜牢固固定体外段，睡眠时采用女性丝袜套保护，并加强自我保护导管和居家护理的指导，可以避免导管脱出，延长留置时间，充分发挥PICC的优势。

3.3.3 出口部位感染 本组发生5例，患者均无发热，表现为出口部位红肿、疼痛、少量分泌物，局部用抗生素软膏（莫匹罗星软膏）换药，3～5d后红肿、疼痛消失。分析原因：2例患者穿刺侧肢体躁动使导管向血管内移行；1例患者中枢性高热，大量出汗，出口部位皮肤潮湿；1例患者在穿刺过程反复送管；1例患者84岁，年老体弱，免疫功能下降。

3.3.4 可疑CRBSI 本组4例不明原因高热，怀疑CRBSI，致非正常拔管。4例患者血培养、导管尖端培养均为阴性，可能与广谱抗生素的应用有关，也有不存在CRBSI的可能。污染的导管接口最有可能引发CRBSI及脓毒症，因此，导管螺纹口及肝素帽需严格消毒、定期更换，更换肝素帽时用乙醇棉片反复擦拭导管接口，严格执行无菌操作［6］。当可疑CRBSI时，在开始抗菌药物治疗前，分别自导管和对侧外周静脉留取血培养标本，监测培养结果，积极按医嘱对症治疗，必要时拔除导管并行尖端培养，切忌盲目拔管。

3.3.5 导管堵塞 本组导管堵塞2例，均为血栓性堵管，经尿激酶导管内溶栓后导管通畅。分析原因：带心电导联的单腔PICC导管为末端开口式，2例患者在输液结束时未及时冲、封管，血液反流入导管致堵塞。因此，输液过程加强巡视，输液结束给予及时有效的冲、封管或更换液体，以保证导管内的正压状态，防止血液反流引起导管堵塞。

3.3.6 导管破裂 导管断裂导致栓塞是非常严重的并发症。本组导管破裂2例，及时拔除并仔细检查完整性，未造成严重后果。1例体外部分破损，破损位置距穿刺口0.5cm，输液时出现液体渗漏被发现，留置时间173d，分析原因与导管留置时间长有关；1例体外部分断裂，断裂位置在导管与配件的连接处，距穿刺口17cm，留置时间10d，分析原因与患者意识模糊、躁动有关，暴力导致导管断裂。临床应用发现，距穿刺口0～1cm及导管与配件的连接处是导管破裂的好发部位。预防方法是置管前告知风险，置入后妥善固定体外部分导管，避免堵管、导管内高压注射，对躁动、意识模糊及依从性差的患者，取得家属配合，加强健康教育，严防导管破裂。

［1］Infusion Nurse Society.Infusion nursing standards of practice［J］.J Infus Nurs，2006，30（1）：13.

［2］姚辉，宋敏，刘玉莹.静脉内心电图引导PICC尖端定位的临床研究［J］.中华护理杂志，2011，46（8）：748-750.

［3］Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central cather［M］.杭州：浙江大学出版社，2007：95-98.

［4］王惠琴，金静芬.护理技术规范与风险防范流程［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：208.

［5］程文莉，薛玉良.心房内心电图定位中心静脉导管位置的临床应用［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2006，27（5）：277-279.

［6］江瑞，季爱琴，谢波，等.危重症伴高血糖患者经外周置中心静脉导管的并发症预防及护理［J］.护理与康复，2011，10（8）：707.