医学整合的现状与思考

吴素霞，柴立辉

(1.河南大学医学院 病理学教研室; 2.河南大学医学院 免疫学教研室，河南 开封475004)

1 医学整合的背景

人类社会在不断的进步，人们对生命和疾病的认识亦不断地向整体化和综合化方向发展，传统的医学模式已不能适应社会的需求，生物－心理－社会医学模式应运而生。新的医学模式的核心是: 医学研究的对象是人，而不仅是疾病，提倡要研究社会、精神、心理因素对人的影响，提出医学要以研究群体健康为目标，实施预防疾病和促进健康的干预措施［1］。这种新的医学模式为医学发展带来了革命性的变化，同时也对医学的发展有了新的要求。该模式从根本上要求我们培养出大批具有创新能力的复合型医学人才适应这种新的医学模式。为培养出这种新型的医学人才，进行必要的课程改革又是至关重要的。

为了适应新时代对医学的要求，世界医学教育联合会(WFME)、美国中华医学基金会( CMB) 资助的国际医学教育研究所(IIME) 先后颁布制定了《本科医学教育国际标准》、《全球医学教育最基本要求》(GMER)，继而我国也制定了符合中国医学教育的《中国本科医学教育标准——临床医学专业( 试行)》［2］。新的标准旨在提高学生的创新能力、终身学习能力、获取信息能力、人际沟通技能、团队协作精神、批判性思维能力以及科学研究能力等。在这种形式下，以创新为特点的医学整合的呼声愈演愈烈，它既顺应了时代发展，又是当代医学历史发展的必然结果，也是医学成功走向社会的必然要求。

2 医学整合的开展

在20 世纪初，美国西储大学、加拿大麦克马斯特大学等就已经实施了各种综合课程模式，这种新型课程模式的实践对世界各国的医学教育发展产生了较大的影响。20 世纪90年代，我国台湾地区及内地很多院校，如北京大学、四川大学、华中科技大学、中国医科大学、汕头大学、上海交通大学等相继也开展了课程整合的实践探索，并取得了一些成果，总结出了一些适合我国现实国情的实践经验，为国内医学整合的开展奠定了一定的基础。

目前，医学教育的整合主要有三种模式:①以器官系统为基础的整合医学教育课程模式［3］: 如华中科技大学同济医学院、成都医学院等院校对基础医学课程体系和传统的临床医学课程按照器官系统把相关学科的内容进行整合。②“以问题为基础”(PBL)整合课程模式:1969年加拿大的McMaster 大学形成了基于“自导式学习、以问题为中心的学习、导师指导的小组式学习”三个哲学理念的“以问题为中心教学法”( Problem-Based Learning，PBL)［4］。1979年新墨西哥大学医学院成为第一个采用PBL的美国医学院校，1982年新建的摩斯大学医学院成为第一个完全采用PBL 教学的美国医学院校，截至1991年美国已有包括哈佛等名校在内的100 所医学院校采用PBL［5］。近些年来，国内很多院校也都先后采用了PBL，PBL 已经成为医学教育改革，特别是课程模式与教学方法改革的突破口。③以知识集约的形式将医学有关理论及必要的知识重新组成课程集群，代替原来从基础医学到临床医学的数十门课程［6－8］。

随着医学科技的发展，各临床学科已普遍发展至较高水平。一些特色学科、特色技术不断向纵深化发展，专科、专病、专家越来越专，学科的发展虽然得到了极大地推进，但是随之而来的是各个专科承担的业务越来越单一，越来越多的医务人员和医院过分追求发展高、尖、精的生物医学技术，在一定层面上失去了综合思维、综合治疗的能力，使得一些疾病的治疗难免有一些不合理，甚至走上了弯路。渐渐使人们意识到在医疗工作中专科化与多学科整合两翼并飞是当代医学发展的必然，也是医学整合的最终发展目标，提出了医学整合应该包含医疗、预防、康复和保健等多个领域的整合，这种整合不仅表现为医学内部不同知识领域之间、不同服务领域之间的整合，还应该包括对医学外部相关职业的整合。2008年医学整合问题座谈会在南京召开，座谈会的内容是:临床医学与预防医学及公共卫生的结合;临床医学中生物、医学、心理的结合; 医疗保健服务中治疗和照料的结合;医学教育与保健服务的结合;应当采取什么措施促进结合，如何深入开展这一课题的研究等。在医学整合思想的指导下，沈阳军区总医院搭建了大消化系平台，北京军区总医院通过多学科途径对大肠癌进行预防和诊治，天津医科大学总医院提出建立以疾病为中心的肺癌整体防治模式等等，提高了人们对疾病和生命的认识，并使人们认识到疾病的防治应向综合性和整体性发展。

3 目前医学整合存在的问题

医学整合作为生物－心理－社会医学模式的学术范式，是适应医学发展的新观念。但就目前医学整合在我国多所院校及医院开展的情况而言，还存在诸多困难和问题: ①很多学科已经习惯了多年来各司其职，而医学教育整合需要“大动干戈”，打破固有的学科课程体系，而这项工作是一个系统工程，需要整个社会和政府部门的干预才能解决。②医学整合对教师的综合素质要求较高，而目前我们还缺乏具有这种素质的教师队伍。另外，课程的整合会造成教学过程中任课教师调换过于频繁，任课教师和学生都需要逐渐适应这种新的教学模式。③医学整合对教学条件的要求也有所提高，需要相应的教学设施保障这种教学模式的实施。当然也需要更多的教育经费投入。④医学整合的实施经验不足，实施方法还在摸索当中。由于不同学科间的知识未能完全相互融会贯通，课程整合的科学程度难以准确把握，仍然存在学科知识分离。在医学整合的实施过程中有时会由于将多门基础医学课程整合为一门课程，使得教学内容过多，而较短的教学周期以及教学方法的改革滞后，使学生对所学知识不能做到充分理解、消化和吸收。⑤临床医学学科的整合可能会导致医生在疾病的治疗中出现浅而广的现象。也有可能会造成一些人在没有完全领会医学整合的中心思想的前提下，只是热衷于疾病治疗，把发展医学技术作为最终目的，最终使医务人员对医学技术过度依赖，造成医疗资源配置不合理与浪费。⑥目前对于医学整合的远期效果还有待证实，接受过医学整合教育的学生对医学知识的掌握程度、分析问题和解决问题的能力是否达到了预期的效果还需进行专业评估才能得出结论。

4 医学整合的改进措施

我们需要用批判的眼光对医学整合进行反思，无论是基础医学的整合还是临床医学的整合，最终目的是相同的，即培养的学生走到医学工作岗位后，能拥有良好的临床思维能力，分析问题、解决问题的能力，最大限度的提高医疗水平。当然，这里指的医疗水平不单单是治疗疾病的医学技术，而是包括所有能够提高人们健康水平的措施。因此，医学整合只是提高医学教育水平的手段而非目的。基础医学课程的整合，不能单纯地将几门课程简单的压缩拼盘，在课程整合过程中，应该强调“基础理论教学以应用为目的，以必需、够用为度，以讲清概念、强化应用为教学重点”，不是简单的对各门课程进行消减、删除、拼凑，而是扩充新知识、新技术，删除重复和陈旧的内容，真正做到精简各门课程之间重复的教学内容，在减轻学生负担的同时，注重培养学生的终身学习能力和解决临床问题的能力，适应知识爆炸时代的需求，真正做到基础医学与临床医学的融会贯通，使学生遇到临床问题时能沉着冷静，及时发现问题、分析问题，最终解决问题。

针对目前医学整合中存在的问题，在医学整合的具体实施过程中笔者提出以下几个方面的建议:①在基础医学整合中把几门关系密切的课程进行整合，有利于教学的开展与教学质量的提高。如把人体解剖学、组织胚胎学、生理学、病理解剖学与病理生理学整合为人体形态功能学;把微生物学、寄生虫学和免疫学整合为病原生物学与人体免疫学。②根据教学要求对师资进行必要的培训，使教师教学水平、教学能力与课程整合的需要相适应;注重课程的内在联系，尽可能减少更换教师的频率，使课堂教学质量得到保障。③基础医学课程整合应体现专业特色，不同专业对于基础医学知识的需求各有差异，例如，口腔专业需要学生掌握更多的病理学、微生物学和免疫学知识才能适应后续专业基础课和专业课的学习。因此，在设计基础医学课程整合方案时，应从专业出发，合理安排教学内容。④要以创新性思维指导医学整合过程，不能故步自封，单纯地将已有的基础医学知识和临床医学知识简单糅合，而是要在此基础上培养学生发现和解决问题的能力。⑤“以人为本”，尽量做到医学科学精神与人文精神的完美整合，整合医学人文的观点和方法，与生物医学一道，探究那些与人类健康密切相关的社会问题，最大限度地发挥现代医学的功能; 不断地提高医生各方面的综合素质，使其对医学的认识做到深而广，从而为提高人类健康水平打下基础，这也正是现代医学模式的要求。在具体实施过程中可以建立以病人为中心、家庭为单位、社区为范畴的医疗卫生体系。开展以预防为先导、实施以预防、治疗、保健、康复、健康教育与健康促进贯彻始终的医疗卫生服务。⑥通过医疗改革促进医学整合。从某种意义上，医学整合是一场革命，除了要有改革的动因和思维理念外，还要有能够改变体制和利益再分配等因素的强有力的动力支持，而这些年国家正在不断修正的全国医药卫生体制改革是医学整合最好的保障。⑦充分利用网络资源。当今，网络成为人们生活工作的一个重要组成成分，人们对其依赖性愈来愈强，我们应该充分利用这一有利条件促进医学整合的发展。杜杰等提出网络化医学整合课程的理念，提出充分运用网络化教育的优势，打造交叉课程教学队伍合作的平台，扩大多学科、多课程协作的空间，优化教育过程、在原有课程之间架设纵向穿插和横向联系的桥梁，推进整合课程模式的教学改革［9］。不同学校和医院也可以通过网络进行医学整合的经验交流，共同分享一些好的教学资源等等，使医学整合尽快尽好的完成。

总之，医学教育的整合已经成为医学界的共识。但是，在教学实践中，如何将各个学科系统地整合起来，使多学科有机地联系并贯穿于整个医学教育教学过程仍然是个难题。医学教育其实只是实现医学整合这一任务的措施之一，更为重要的还是要在后期临床实践中使医学生能够树立整体医学的意识，体会到医学整合的必要性并将其真正应用于医疗实践，而这正是当下最难解决的问题。医学整合目前已经成为世界性的热门课题，它不单单是涉及医学，而是强调了医学以外的很多内容如思维观念、学科分工、人文学科等等在医学整合中的作用，这也说明了医学整合正成为当今的一种社会趋势和文化现象，同时也表明了这种整合的复杂性。因此，医学整合的实施不是一朝一夕能够解决的问题，不可避免地会遭遇一些挫折，走一些弯路，但是，我们要有足够的信心和耐心，在实践的过程中不断地修正自己，不断地改变观念，不断地朝着正确的方向前进。

［1］任 苒. 医学整合的必要性与必然性［J］. 医学与哲学( 人文社会医学版)，2009，(5): 6－9.

［2］臧伟进. 八年制医学人才培养体系的构建与教育改革的探索［J］. 中国高等医学教育，2011，(1): 26－29.

［3］刘 鹏，赵建华，范伟力，等. 医学综合发展课程模式的历史回顾与特征分析［J］. 西北医学教育，2006，14(2): 158－159.

［4］Donner R S，Bickley H. Problem based learning in American medical education: an overview［J］. Bulletin of Medical Library Association，1993，81(3): 294－298.

［5］乔 敏，郭 立，贺 加，等. 国外医学课程改革的发展趋势及特点. 医学教育，2001，(6): 19－22.

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［7］Dolmans D，De Grave W，Wolfhagen I，et al. Problem based learning: future challenges for educational practice and research［J］. Medical Education，2005，39(7): 732－741.

［8］乔 敏，路振富，孙宝志，等. 学习哈佛经验，建立基础医学整合课程体系的实践［J］. 中国高等医学教育，2002，(4): 44.

［9］杜 杰，高小青，刘克林，等. 网络化医学整合课程建设的思考［J］. 中国高等医学教育，2010，(6): 87－88.