腰硬联合在妇科手术中应用的临床研究

冯淼君 李宝福

·临床研究·

腰硬联合在妇科手术中应用的临床研究

冯淼君 李宝福

妇科；手术；腰硬联合麻醉

妇科手术大多触及子宫、阴道，涉及神经包括T10～12，全部腰段神经和骶神经，牵扯范围可达上腹部，对麻醉的要求高。以往妇科手术多采用硬膜外阻滞或静吸复合全身麻醉的麻醉方法，但硬膜外麻醉的用药量大，肌肉松弛的效果较差，部分患者阻滞不完善，易因牵拉反应导致患者恶心、干呕；静吸复合全身麻醉费用多，对循环影响大，患者苏醒时烦躁难以控制。腰硬联合麻醉既有腰麻起效快、镇痛与肌松完善，骶神经阻滞作用明显的优点，也便于利用硬膜外导管给药调节麻醉平面，防止麻醉平面过低或过高，还可以通过间断给药来延长麻醉时间，以满足手术的需求。但是腰硬联合阻滞的并发症兼有腰麻和硬膜外麻醉的并发症，以及一些因联合应用两种麻醉而导致的风险[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年6月，抽取施行腰硬联合麻醉后的各类妇科手术患者347例作为研究对象，年龄21～65岁；美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，无高血压、糖尿病及其他系统病变，无腹部手术史，无硬膜外麻醉史。其中经腹子宫切除273例，阴式子宫切除45例，其他29例。

1.2 方法 麻醉前静脉滴注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液200～300 ml。患者右侧卧，低头屈膝，采用直入穿刺法。用腰麻-硬膜外联合穿刺针于L2～3进行穿刺，注入腰麻药后，置入硬膜外导管，固定后去枕平卧，调整体位。麻醉药采用布比卡因5 mg+10%葡萄糖配成3 ml，注药时间为30～45 s。平卧后测试阻滞平面，通过调整体位调节平面，5 min后再次测试；若阻滞范围无法满足手术要求，可硬膜外分次推注2%利多卡因，调节阻滞平面以满足手术需求。常规吸氧2 L/min，监测BP、HR、ECG、SpO2等。术中监测阻滞平面，通过硬膜外追加药物维持阻滞平面。术后取出硬膜外导管，送返病房，去枕平卧至麻醉效果消失。

1.3 麻醉评价[2]Ⅰ级(优)：麻醉完善、阻滞范围适当，患者无不适感觉、肌肉松弛、无牵拉反应，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。Ⅱ级(良)：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉痛，需用镇静剂，阻滞范围偏高或偏低，但可以完成手术，血流动力学有波动(非病情所致)。Ⅲ级(可)：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，患者呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。Ⅳ级(差)：需改其他麻醉方法，才能完成手术。

2 结果

2.1 麻醉效果 Ⅰ级(优)275例，Ⅱ级(良)62例，Ⅲ级(可)8例，Ⅳ级(差)2例；效果优良者达97%。

2.2 术后并发症 头痛8例(2.3%)，经平卧补液处理，5例于3日内消失，其余于7 d内消失；腰部异感13例(3.7%)，经理疗处理，均有好转，2例持续至10 d后异感消失，余在10 d内消失。

3 讨论

作为一名麻醉医师，为患者提供安全、可靠、创伤小、舒适的麻醉是首要责任。在满足以上前提下，从患者角度应尽量节约成本。妇科手术常涉及盆腔深部和阴道操作，要求充分的镇痛和肌肉松弛。尤其是在妇科手术中占较大比重的全子宫切除术，不仅要求有充分的镇痛效果，还需要使与子宫相关的韧带、肌肉松弛，保证术中牵拉子宫时感到肌肉松弛且无内脏牵拉反应。硬膜外麻醉可随时追加局麻药，延长阻滞时间，但局麻药用药量大，局麻药中毒的发生率较高，同时由于骶神经部位低，阻滞困难，使部分患者阻滞不完善，牵拉子宫时易引起不适感觉。单纯腰麻腰骶神经阻滞充分，运动阻滞完全但无法再次给药以延长组织时间，难以满足长时间手术需要，阻滞平面过高时低血压的发生率较高，阻滞平面固定快可能导致平面较低无法满足手术要求。腰硬联合麻醉同时具有腰麻和硬膜外阻滞的优点，既保留了腰麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高。经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯腰麻胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况，能完成长时间手术，局麻药用量通常为单纯硬膜外组织的1/3[3]。腰硬联合麻醉的并发症兼有腰麻和硬膜外麻醉两种方法的并发症，但经过统计各类常见并发症的发生几率仅6%，且经适当处理后均有好转，并未见其他导致严重后果的并发症。

通过本次统计研究，腰硬联合麻醉可满足各类妇科手术的麻醉需求，其并发症可获得患者耐受及家属理解。妇科手术多为择期手术，有充足时间做好各项术前检查和准备。在无麻醉禁忌的前提下，在妇科手术中应用腰硬联合麻醉是安全、有效、合理的。

1 徐启明，郭曲练，姚尚龙，等主编.临床麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005.10.

2 曾因明主编.麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2004.25-37.

3 庄心良,曾因明,陈伯鉴主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2004.767-806.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.042

053200 河北省冀州市医院麻醉科

R 826.24

A

1002-7386(2014)12-1849-02

2013-12-11)