鼻眶筛骨骨折后鼻畸形的矫治

陈志远 刘楠 王璇 吴晓霞 宋铁砾 刘静明

鼻眶筛骨骨折发生于眶间区，同时涉及鼻、眶、筛区，位于颅、眶、鼻三者交叉区域。其发生率较低，约占面中部骨折的5% ～15%［1］，单纯的鼻眶筛骨骨折较为少见，多合并有颅颌面其它部位的骨折。临床表现为鼻背塌陷、内眦移位变形、眦距增宽、眼球内陷、复视等症状。此部位骨折虽然涉及范围较小，但解剖位置和结构复杂，一直是临床治疗的难点，尤其鼻畸形的矫治更为困难。本文通过对21例鼻眶筛骨骨折所致鼻畸形的治疗进行回顾性分析，初步探讨鼻畸形矫治的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2013年12月我科收治的鼻眶筛骨骨折患者21例，男16例，女5例;年龄25～44岁，平均年龄34岁。致伤原因:车祸伤18例，工伤2例，暴力伤1例。临床表现为鼻背塌陷、内眦移位、眦距增宽、眼球内陷、复视等症状。外伤距本次手术时间12～35 d。所有患者术前均拍摄双眶水平及冠状位C T、头面部三维CT。

按照Hopkins法［2］对21例鼻眶筛骨骨折进行分类。Ⅰ类:中心骨段整体骨折;Ⅱ类:中心骨段粉碎性骨折，但骨折线在内眦韧带附着区之外;Ⅲ类:中心骨段粉碎性骨折，骨折涉及内眦韧带附着区。其中Ⅰ类骨折12例，Ⅱ类骨折7例，Ⅲ类骨折2例。所有鼻眶筛骨骨折均合并颅颌面其他部位骨折。

1.2 手术方法

1.2.1 鼻眶筛骨骨折的复位及固定:鼻眶筛骨骨折的复位及固定应在颅面部其它部位骨折处理后进行。5例经原伤口入路，7例经冠状切口入路，9例经内眦弧形切口入路行鼻骨、上颌骨额突和额骨骨折复位及微型钛板固定。21例经口内入路，17例经下睑缘入路同时配合行上颌骨额突下端骨折复位及微型钛板固定。1例鼻骨缺损、4例鼻骨粉碎性骨折，术中难以复位、固定，取颅骨外板修整为船形，用微型钛板固定于鼻根部额骨上。

1.2.2 其他部位骨折的处理:合并眶壁骨折者采用下睑缘切口或(和)内眦切口，显露眶壁骨质缺损，将嵌入的眶内容物还纳回眶内，于眶下壁或/和眶内壁浅面植入复合羟基磷灰石人工骨片(北京市意华健科贸有限责任公司提供)，并用耳脑胶粘固于眶缘。合并上颌骨骨折者采用口内切口手术复位固定。合并额骨、颧骨复合体骨折者采用冠状切口、下睑缘切口和口内切口行骨折复位固定。

1.2.3 术后处理:术区加压包扎3～5 d，复视患者需行眼球运动训练。术后患者均拍摄双眶水平及冠状位CT、头面部三维CT，与术前CT比较了解骨折复位后形态及眶内植入物的位置。

2 结果

术后1周拍摄双眶水平及冠状位CT、头面部三维CT，与术前CT片对比所有患者骨折均已复位，合并眶壁骨折患者眶壁植入物材料位置良好，未见眶内容物嵌入上颌窦或筛窦内。术后随访6～11个月，所有患者面部基本对称，2例患者鼻尖塌陷、鼻背前突度恢复仍不满意，二期行隆鼻术，其余患者鼻部畸形明显改善。颅骨外板移植患者未见植入物移位，所有患者无术后感染、植入物排异，复视、眼球内陷症状明显改善。内眦畸形患者术后3个月再行二期手术矫治。

3 讨论

鼻眶筛骨骨折所致鼻畸形的矫治重点是骨折的早期复位和固定，恢复骨性结构及外鼻形态，为同期或二期眶壁骨折的复位、眦角畸形的矫治提供良好条件。手术治疗首先考虑手术入路的选择，应根据鼻眶筛骨骨折的类型及伴发的骨折进行选择［3］。手术入路在早期多采用鼻根部“H”形切口入路，也有人改为鸥形切口［4］。这种切口可以充分暴露手术野，但术后瘢痕收缩明显，影响美观，目前临床很少使用。鼻背部原伤口入路是最简便易行的首选方法，切口距离手术区域最近，不仅可以有效暴露手术野，而且不会增加手术瘢痕，必要时可以稍微延长切口。但是这种切口多适用于新鲜骨折，通过该入路直接复位固定骨折，不适用于陈旧性骨折需行假体植入隆鼻患者，以免增加假体暴露、感染的风险。对于伴发颧骨复合体及颅骨骨折者，冠状切口不仅可以暴露鼻眶筛区，还可以充分暴露额骨、颧骨、颧弓、眶外缘及眶上缘，有利于同时进行各区域骨折的复位，尤其对于需行骨移植患者，可利用此切口同时制取颅骨外板。内眦旁弧形切口与眶周皮纹相一致，术后瘢痕较轻，可以直接暴露同侧鼻眶筛区，复位鼻骨、上颌骨额突及额骨，并能清晰分辨内眦韧带附着区，避免术中意外剥离内眦韧带，加重内眦畸形，还可以利用该切口同期行眶内壁骨折整复。当伴有眶下壁或眶下缘骨折时可以选择下睑缘切口，利用此切口不仅可以整复眶下壁骨折，复位眶下缘，而且有利于复位固定上颌骨额突下端骨折。鼻眶筛区上颌骨额突骨折者有时伴有梨状孔区骨折，骨折移位后导致同侧鼻翼塌陷，此时应考虑采用口内龈颊沟切口复位固定骨折，恢复梨状孔形态，并协助复位上颌骨额突下端骨折，合并LeFortⅠ型骨折者也可同时利用口内切口行手术复位固定。部分学者建议采用鼻背正中垂直小切口入路，并联合下睑缘切口及口内龈颊沟切口复位鼻眶筛区骨折，尤其适用于单独的鼻眶筛骨骨折老年患者或秃顶患者，他们认为通过该切口更易于暴露、复位骨折，术后瘢痕并不明显［3，5］。作者认为在处理鼻眶筛骨骨折选择手术入路时应尽量选择隐蔽切口，尽量减少手术瘢痕，并能充分暴露手术野。因此在本组病例中，鼻背部存在伤口患者首选原伤口入路，伴发颧骨颧弓骨折者选择冠状切口，其余病例选择内眦弧形切口，而经口内龈颊沟入路及下睑缘入路主要用于辅助复位上颌骨额突下端骨折。

鼻外形由三个穹窿组成，鼻中隔在不同的部位行使不同的功能。下部由鼻中隔支撑外下侧鼻软骨及鼻尖，中部由鼻中隔支撑外上侧鼻软骨及鼻背，上部鼻中隔位于鼻骨深方，对鼻背的支撑作用小，主要由鼻骨支撑［6］。鼻眶筛骨骨折主要为上方的骨性支架骨折，早期骨折复位固定可以减少继发性软组织收缩所致畸形。鼻眶筛骨骨折所致鼻畸形的矫治依赖于鼻骨粉碎性的程度:当鼻骨骨折位于鼻额缝，骨折移位不明显时，可以直接复位固定;当呈粉碎性骨折时，则应考虑骨移植，将移植骨用钛钉或钛板固定于鼻根部额骨上［6］。骨移植材料多采用自体颅骨外板，其优点在于主要为皮质骨，具有较高的强度，植入后不易吸收［7］。本组病例中，大多数病例骨折块较大，均采用直接复位固定，仅有5例患者因鼻骨缺失或鼻骨粉碎性骨折，术中难以复位、固定，而制取自体颅骨外板，并根据鼻背外形修整成船形，固定于鼻根部，恢复鼻背外形。此外，梨状孔周围骨折时也会减弱对外上侧鼻软骨的支撑作用，进而引起软骨外侧移位，减少对鼻背的支撑作用，因而术中也应注意恢复梨状孔的形态。对于陈旧性骨折患者，鼻眶筛区骨折通过截骨复位难度较大，难以取得良好的疗效，可以通过隆鼻术植入假体恢复鼻外形。此外，鼻眶筛骨骨折患者应一期行骨折复位手术及眶壁骨折整复术，二期再行内眦畸形的矫正，以避免骨折复位手术后软组织的肿胀对内眦修复的影响［8］。

1 张益，孙勇刚主编.颌骨坚固内固定.第1版.北京:北京大学医学出版社，2003.271.

2 Markowitz BL，Manson PN，Sargent L，et al.Management of the medial canthal tendon in nasoethmoid orbital fractures:the importance of the central fragment in classification and treatment.Plast Reconstr Surg，1991，87:843-853.

3 Sargent LA.Nasoethmoid orbital fractures:diagnosis and treatment.Plast Reconstr Surg，2007，120:16S-31S.

4 张益，安金刚，孙永刚，等.鼻骨-眶-筛骨骨折的手术治疗.中华口腔医学杂志，2005，40:471-473.

5 南欣荣，令狐清溪，张磊涛.鼻眶筛骨折手术治疗的临床评价.山西医科大学学报，2003，34:569-571.

6 Potter JK，Muzaffar AR，Ellis E，et al.Aesthetic management of the nasal component of naso-orbital ethmoid fractures.Plast Reconstr Surg，2006，117:10e-18e.

7 张智勇，归来，罗金超，等.鼻眶筛骨骨折继发畸形的二期重建.中华整形外科杂志，2003，19:267-269.

8 范先群，傅瑶，李瑾，等.鼻眶筛骨骨折后内眦畸形的晚期整复及其疗效.中华眼科杂志，2006，42:611-615.