首发症状不典型的急性心肌梗死临床分析

陈玉先

急性心肌梗死(AMI)是一种冠心病急性不稳定状态，伴有冠脉的急性变化，使管腔狭窄加重或完全闭塞，引起急性心肌缺血，是严重的急诊疾病。典型的急性心梗诊断根据患者症状，心电图，血清生化指标可确诊［1］。AMI典型表现:持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶学标志物增高及心电图进行性改变，诊断并不困难［2］。对于首发症状不典型的患者常易漏诊。以急性腹痛、恶心、呕吐为主要表现的AMI称为胃肠型心肌梗死，以及胸疼伴消化道症状，胸疼伴糖尿病症状，表现肢体障碍的脑梗塞症状等极易导致医生、患者的忽视而误诊误治［3］。我院2009年1月至2013年12月共收治急性心梗且行冠脉造影术患者46例，首发症状不典型心梗17例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例，男14例，女3例;年龄36～72岁，平均年龄58.64岁;以恶心、呕吐为首发症状就诊的4例，上腹痛2例，胸疼伴发消化道症状4例，胸疼伴背疼2例。以肢体障碍表现的脑梗塞症状4例，胸疼伴口感多饮1例。胸疼伴消化道症状、伴背疼6例，以恶心、呕吐为首发症状2例在12 h内就诊，7例在24 h内就诊，24～48 h内就诊2例。

1.2 临床表现 17例有典型急性心梗ECG表现:本组17例，症状以恶心、呕吐、腹痛为主诉就诊6例，体征:患者均为脸色苍白、烦躁不安、重病病容，顽固性消化道症状。胸疼伴发消化道症状4例，胸疼伴背疼2例。以肢体障碍表现的脑梗死症状4例，胸疼伴口干多饮1例。ECG为:17例呈典型异常Q波，ST段抬高与直立的T波形成单向曲线，T波逐渐倒置。均为典型急性心梗 ECG表现。伴随疾病:高血压10例(58.82%)、糖尿病 5 例(29.41%)、脑梗死 5 例(29.41%)，膀胱癌1例，肾衰1例，结合胸膜炎1例，其中单纯高血压3例，其余均合并1种以上疾病。

1.3 常规心电图及标准 选用十二导同步心电图机，描计患者静息心电图。由具备心血管内科主治医师的医生审核把关。以上心电图诊断后，心肌酶呈动态改变，进一步经相关检查确诊。

1.4 冠脉造影的标准 冠状动脉造影检查顺序:取右侧桡动脉——右肱动脉——右锁骨下动脉——升主动脉——左冠脉、右冠脉:左冠脉主干、前降支、回旋支、右冠脉。如果右桡动脉细、硬不易穿刺，选下肢动脉。冠脉闭塞血管左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)等，大分支血管对角支、钝缘支、右室支分别记入(LAD)、(LCX)、(RCA)。至少有1支血管闭塞，TIMI血流0级。

1.5 冠脉造影结果闭塞血管分布 首发症状恶心、呕吐4例，闭塞血管LCX 3例、RCA 1例;上腹痛2例，LCX 1例，三支闭塞1例;胸疼伴恶心、呕吐患者3例，LCX 1例，LAD 2例;胸疼伴腹胀1例，LAD闭塞;胸闷伴背疼2例，LAD 2例;左肢体乏力1例，LAD 1例;左肢体麻木、乏力1例，LAD且LCX闭塞;言语不清伴肢体乏力1例，RCA 1例;突发抽搐、上肢痉挛1例，LAD 1例;胸闷伴口干多饮1例，RCA 1例。即单支血管闭塞15 例(88.24%)，其中 LAD 7 例(41.18%)、LCX 5例(29.41%)、RCA 3 例(17.65);双支血管 1 例(5.89%)，LAD且 LCX闭塞;三支血管闭塞 1例(5.89%)。

2 结果

8例介入治疗，其中1例搭桥术后介入治疗，置入的支架均为防止再狭窄的药物支架，全部临床治愈。药物治疗8例，根据血管血栓组成不同8例均为ST段抬高型心梗，给予溶栓、抗凝、抗血小板、稳定斑块、活血化瘀、扩张冠脉等治疗。8例均临床治愈。

3 讨论

3.1 临床特点 以恶心、呕吐、腹痛为首发症状的AMI:此类患者由于漏诊，误诊导致患者死亡率极高，发生机制［4］:(1)迷走神经传人纤维感受器几乎都位于心脏下壁表面，当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经产生腹痛。(2)高龄老年人的心脏感觉神经不敏感，脑供血不足，脑组织老化使之反应迟钝，心脏的感觉神经痛阈值升高。(3)缺血的心肌刺激迷走神经而引起胃肠道活动增多，消化道症状突出，掩盖了胸痛、胸闷症状。(4)下壁AMI所致心包炎导致心脏感觉纤维神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使患者产生上腹痛的错觉。(5)AMI时心排血量下降，胃肠平滑肌缺血，出现反射性痉挛致腹痛，或同时合并有肠系膜栓塞引起腹痛。(6)胃肠疾病如胃溃疡、胆囊炎、胆结石、阑尾炎而诱发急性心肌梗死。在急性胆囊炎或胆结石导致胆道梗阻时，伤害性刺激经神经向上传导，导致心脏的血管痉挛，从而导致AMI也可能是发生机制之一。本研究AMI伴恶心呕吐患者病情严重，预后差，病死率高，原因:(1)患者忽视疾病严重程度，未及时就诊，延误病情，加重病情，导致严重后果;(2)与闭塞血管有关，接诊以恶心、呕吐、上腹痛为首发症状表现6例患者，其中LCX闭塞4例，3支闭塞1例，RCA闭塞1例;胸闷伴恶心、呕吐、腹胀4例，LCX 1例、LAD闭塞3例;因为左心室厚度在极大多数心脏大大超过右心室壁，从血液供应量来讲，左冠状动脉永远是优势动脉，平均2/3的心室心肌由左冠状动脉供给(63.8%)，1/3由右冠状动脉供给(36.2%)，其中 LAD 供应占 41.5%［5］。所以医生更应引起警惕。以消化道症状首发的血管闭塞发依次为回旋支、前降支、右冠。与传统的观点下壁心梗更易表现以消化道症状首发，与本研究并不冲突。回旋支闭塞在心电图上可以表现为下壁心梗。王莉华等［1］报道急性心肌梗死表现为上腹痛伴或不伴恶心、呕吐14例。郑福建［2］报道急性心肌梗死上腹痛、恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现者13例。关晖勇［3］报道不典型急性心肌梗死临床特点分析以上消化道症状为首发表现者25例。

3.2 首发症状表现以左肢体乏力患者，闭塞血管LAD，合并高血压、糖尿病;以左肢体麻木无力患者，闭塞血管LAD+LCX，合并高血压、脑梗死;言语不清伴肢体乏力患者，RCA闭塞，合并高血压、脑梗死、糖尿病;突发抽搐、上肢痉挛患者，LAD闭塞，合并短暂脑缺血发作、脑梗死;胸闷伴口干、多饮患者，RCA闭塞，合并高血压、糖尿病。以上首发症状表现正是伴随疾病的表现。伴随疾病症状突出，掩盖了胸痛、胸闷症状。纠正合并症，首发症状极可能消失。胸闷伴背疼2例，均为LAD闭塞。首发症状不典型单支血管闭塞15例(88.24%)，其中 LAD 7 例(41.18%)、LCX 5 例(29.41%)、RCA 3 例(17.65);双支血管 1 例(5.89%)，LAD 且 LCX 1 例(5.89%);三支血管闭塞1例(5.89%)。前降支发病率高，导致首发症状不典型心梗的病情更严重。

3.3 诊断体会 心电图室的医生应严把心电图检查，对恶心、呕吐，上腹部疼痛患者，密切结合临床，患者症状当不能用局部疾病解释时，如患者出现腹痛但压痛、肌紧张、反跳痛体征缺如，表现症状、体征分离，必做心电图检查。应考虑到AMI的可能，应动态观察心电图及肌钙蛋白、肌红蛋白及心肌酶变化。对于消化系统疾病的冠心病易患人群“老病号”也应提高警惕，就诊时也应常规行心电图检查。对中老年人的胃肠道症状或无症状的冠心病易患人群，应排除AMI的可能。对心梗的易患人群，尤其合并有高血压、糖尿病、脑梗死等患者以非心绞痛症状就诊时，一定做心电图检查，从而降低漏诊、误诊的几率，努力做到及时正确诊断，挽救患者生命。

1 王莉华，程颖樵，谭树宜，等.不典型心肌梗死72例患者的临床分析.安徽医学，2006，27:389-390.

2 郑福建.46例非典型心肌梗死误诊分析.实用中西医结合临床，2007，7:36.

3 关晖勇.不典型急性心肌梗死临床特点分析.临床医学 医学信息，2011，6:2305.

4 马芷琴，张宏考.以急性腹痛为首发症状的急性心肌梗死患者的诊治体会.山西医药杂志，2011，40:251-252.

5 陈在嘉，徐义枢，孔华宇主编.临床冠心病学.第1版.北京:人民军医出版社，1994.4.