医用臭氧联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的近期疗效

梁宏 沈素花

骨性关节炎是膝关节炎症中最常见的病因。膝骨性关节炎在老年人群中最为常见，男女均可发病。由于人群预期寿命的延长，在20世纪内骨性关节炎的发病率明显增高，尤其是在肥胖的老年人群［1］。主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、僵硬，继而功能障碍或畸形。本病随年龄的增长发病率增加，60岁以上人群发病率为50%，70岁以上人群中80%患有骨性关节炎。国内报道该病的最终致残率为53%，严重影响老年患者的正常生活，有可能导致寿命缩短。我科2010年6月至2013年4月采用施沛特(玻璃酸钠注射液，山东博士伦福瑞达制药有限公司生产)与医用臭氧膝关节腔内联合注射，为253例中、老年性膝关节骨性关节炎患者治疗，总结及报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组253例329膝，其中女177例，单膝疼痛患者114例，双膝疼痛患者63例;男76例，单膝疼痛患者63例，双膝疼痛患者13例;单膝积液患者108例，双膝积液患者58例，膝关节液积液5～60 ml，浮髌试验多呈阳性;膝关节变形:X型10例，O型157例。年龄45～85岁，平均61岁;病程2.5个月～11年，平均34个月;临床表现为膝关节疼痛或发僵，夜间疼痛明显。早晨起床或坐起站立时疼痛、发僵最明显，活动片刻可缓解，但活动多时又加重。局部肿胀，大部分患者膝关节腔有积液，活动时部分患者可有骨摩擦音或骨摩擦感，行走活动受限。膝关节功能障碍，影响正常的生活或工作。经X线检查，关节面不平整，髁间隆起变尖，或胫骨或股骨内外缘呈唇样增生，或关节间隙变窄，软骨下骨质硬化等。检查血沉、抗“O”等均正常。

1.2 治疗方法 选择内侧或外侧膝眼为穿刺点［2］。患者均取平卧位，膝关节下方垫枕关节屈曲70°～90°。常规碘伏消毒手术区皮肤，铺无菌孔巾，5 ml注射器1%利多卡因2 ml局部浸润麻醉后，穿刺入关节腔，回抽无血，尽量抽净关节积液，再注入医用臭氧25～35 ml(浓度40 mg/L)。注射完毕后，放松关节，帮助患者屈伸活动膝关节3次，此时可感觉到关节内气体响声，平卧位10 min，无不良反应，结束治疗。如果关节无积液可直接注入医用臭氧，7 d 1次，5次为1个疗程。为了避免医用臭氧与玻璃酸钠同时关节腔注射，产生氧化反应，降低药效或产生毒副作用，我们在注射医用臭氧3 d后，按上述方法注射玻璃酸钠注射液(施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司生产，生产批号13020201)，同样7 d 1次，5次为1个疗程。在治疗期间必需减少活动，病情严重者需卧床休息。

1.3 临床疗效判定标准［3］分为无效、有效、显效、治愈4种。(1)无效:和治疗前相比各方面均无进步。(2)有效:主要症状基本消除，关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作或劳动能力转为工作和劳动能力有所恢复。(3)显效:全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常的工作和和劳动。(4)治愈:临床症状消失，功能活动恢复正常。总有效=治愈+显效+有效。

2 结果

2.1 临床疗效 253例患者329膝经治疗1个疗程(5周)后按上述标准进行评价。临床治愈101膝(30.7%)，显 效 112 膝 (34.0%)，好 转 102 膝(31.0%)，无效14 膝(4.3%)，总有效率 95.7%。

2.2 不良反应 253例患者均穿刺成功，6例患者注射医用臭氧后自诉膝关节酸胀或疼痛不适，持续14～48 h后自行消失。4例患者注射施沛特后局部皮肤出现红、肿、热等过敏现象，72 h后逐渐自行消退。以上10例患者均无明显全身不良反应，无关节及皮肤感染。

3 讨论

骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病。该病始发部位在软骨［1］，骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎，其中膝关节是骨性关节炎最易发生的部位。膝关节骨性关节炎主要病理表现为关节软骨变性和消失，继发滑膜炎，骨质增生、关节失稳等。主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征，其病变不可逆转。

骨性关节炎疼痛很少是因单纯的组织结构破坏，而主要是滑膜等部位的炎症和关节周围的支持组织肿胀引起的继发改变，因而膝关节骨性关节炎的炎性滑膜反应是治疗的重点［4］。对于老年性膝关节骨性关节炎的治疗方法很多，既有理疗、局部中药离子导入、西药口服等保守治疗，也有手术方法(软骨成形术、关节融合术、关节清理术、关节镜手术等)治疗。可缓解疼痛，改善膝关节功能，提高生活质量，推迟了膝关节置换手术的时间，但手术方法创伤大对于患有其他严重疾病或体质弱的患者，风险较大。只有药物治疗无明显疗效患者才考虑手术方法。但在临床上，绝大多数患者因经济或主观等原因，无法接受手术治疗，因此，我们探索费用低、风险小、疗效好的治疗方法非常有必要。

施沛特(玻璃酸钠)是构成关节软骨和滑液的主要成分，为一种线性粘多糖物质，主要由滑膜细胞核单核巨噬细胞等合成［5］。玻璃酸钠注射液在关节腔内发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，同时在关节腔内起润滑作用，减少组织之间的摩擦。在关节腔内注入高粘弹性、高浓度、高分子量的玻璃酸钠注射液，能增加滑液中玻璃酸钠含量，改善关节液的润滑功能和粘稠性，保护膝关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，增加关节活动度，缓解疼痛。施沛特关节腔内注射治疗骨性关节炎已经取得确切疗效，但仍有30%左右的患者疼痛及关节功能未得到缓解。而医用臭氧作为一种新的治疗方法逐渐被接受。

臭氧有价格低廉、不易感染等优点，在临床治疗中有很大的应用潜力。臭氧治疗疼痛的机制是:(1)臭氧的抗炎作用:臭氧在提高局部氧浓度的同时可刺激抗氧化酶过度表达，中和反应性氧化产物发挥抗炎作用，还能拮抗炎症因子的释放，通过扩张血管、改善回流、减轻水肿发挥抗炎作用。(2)臭氧的镇痛作用:①神经末梢通过释放致痛物质如磷脂酶A2、P物质等产生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神经末捎，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质从而达到镇痛作用，这是臭氧治疗软组织痛的依据。②局部注射臭氧可诱导抗氧化酶的表达，清除过量的氧自由基，拮抗其在外周和脊髓的致痛作用。③炎症过程中的炎症因子能发挥致痛作用，臭氧通过抗炎作用镇痛。临床证实，臭氧治疗后可明显缓解关节疼痛，增加关节活动度［6］。

近几年膝关节腔内注射医用臭氧治疗膝关节骨性关节炎作为一项新的微创技术，取得了非常好的效果。医用臭氧还可通过改变关节腔内的环境，促进关节软骨的修复再生，延缓关节退行速度，且无明显不良反应［7］。国内报道，医用臭氧浓度从20～60 mg/L，无统一的标准，我们使用40 mg/L的浓度，在保证治疗效果的前提下尽量减少高浓度臭氧对关节软骨的负面影响。本研究所用医用臭氧气体量为25～35 ml，个体差异较大，主要是以缓慢反复注入医用臭氧时患者的耐受程度为准，可能与患者关节腔大小有关。

本研究是利用臭氧的抗炎作用及玻璃酸钠保护膝关节软骨，取得长期止痛效果。我们在临床中发现膝关节腔内注射臭氧及施沛特治疗膝关节骨性关节炎总有效率达95.7%，我科未在同期有足够的其他方法作为对照，但回顾单独应用施沛特或医用臭氧治疗膝关节骨性关节炎患者的满意度不如现在。本组14例无效患者均为重度膝关节骨性关节炎，膝关节内翻或外翻严重，提醒我们在临床工作中注意筛选轻、中度膝关节骨性关节炎为治疗对象。

综上所述，我们认为膝关节腔内注射医用臭氧及施沛特治疗膝关节骨性关节炎是一种有效、安全的微创治疗方法，能非常有效缓解轻、中度膝关节骨性关节炎患者临床症状、改善膝关节活动度，是推迟或替代手术治疗的有效方式，理论基础非常充分，值得临床推广应用。但这一方法的远期效果需要继续跟踪及随访。

1 胥少汀，葛宝丰，徐印钦主编.实用骨科学.下册.第4版.北京:人民军医出版社，2012.1-1676.

2 韩济生，樊碧发主编.临床技术操作规范疼痛学分册.第1版.北京:人民军医出版社，2009.140-141.

3 石争利.透明质酸钠联合滑膜炎冲剂治疗膝关节骨性关节炎的临床研究.中国医药指南，2008，6:244-245.

4 刘小立，孟庆云.应重视老年膝骨性关节炎疼痛的诊疗.实用疼痛学杂志，2010，6:60-61.

5 任宝入，孙清慧，郭峰，等.关节腔注射玻璃酸钠联合痛点水针刀治疗骨关节炎.当代医学，2007，13:96-97.

6 翟伟奇.膝骨性关节炎的医用臭氧注射疗效分析.中国当代医药，2010，17:50-53.

7 谢晓龙，方伟，夏永安，等.臭氧配合玻璃酸钠关节内注射治疗膝关节骨性关节炎220例临床观察.临床合理用药，2010，3:25-26.