4例慢性乙型肝炎ALT升高误诊为乙肝活动期分析

郭村生

(咸宁市咸安区疾控中心，湖北 咸宁 437000)

慢性乙肝是我国的常见慢性病，病程短则数年长可数十年。非酒精性脂肪肝是随着我国生活水平的提高而出现的仅次于慢性乙肝的又一大肝脏疾病。慢性乙肝因肝脏受损，对蛋白脂肪的代谢能力下降，相比正常人更易发生肝细胞脂肪变或脂肪肝，导致两病重叠患病大幅上升。但由于治疗措施不同,慢性乙肝活动期要静养,脂肪肝应适度运动,因此必须明确鉴别诊断,而临床医生往往惯性思维将非酒精性脂肪肝所致ALT升高误诊为乙肝活动期，导致误诊误治时有发生。笔者曾接诊1例ALT升高患者误诊为慢性乙肝误治长达8个月，为此笔者关注并收集了4例不同医院误诊病例进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组误诊病例共4例，分别收集于本市区医院1例、永安社区东门服务站1例、区中医院2例，所有病例均为35岁以上男性,年龄39～53岁，病程21～30年。均为HBsAg阳性,HBeAg阴性病例，肝穿刺诊断脂肪肝合并慢性乙肝1例，B超诊断局限性脂肪肝合并慢性乙肝3例。误诊时间最短1个月，最长8个月。

1.2 诊断及误诊情况

本组4例病例无论门诊或住院治疗均诊断为慢性乙型肝炎，给予保肝降酶抗病毒输液治疗，同时要求患者卧床休息少活动，并高维生素、高蛋白、低脂饮食。其中B超发现脂肪肝之3病例中1例治疗半月后复检肝功能ALT小幅升高，再治半月后查ALT未降，求治上级专家嘱继续治疗1个月，ALT仍未降，经笔者提醒，查B超示局限性脂肪肝，查HBV-DNA低载量，查HCV(-)、HEV(-)、血吸虫(-)，诊断脂肪肝，按脂肪肝用药并改变饮食，适度锻炼，结果1月后肝功能恢复正常。另2例诊疗经过相似，均在治疗1～2个月时查肝功能2～4次，ALT不降反升情况下查HBV-DNA，作肝区B 超，诊断脂肪肝，同样适度锻炼，改变饮食并按脂肪肝用药好转。但1例 B超未发现脂肪肝病变的慢性乙型肝炎病例，治疗过程复杂，时间长，达8个月方纠正误诊[1]。此病例入院时乙肝两对半示小三阳，诊断为慢性乙肝，保肝降脂治疗半个月ALT未降反升，转上级医院确认为脂肪肝，停药，清淡饮食，适量运动，追踪一年每月查一次肝功能正常。

2 讨 论

分析本组病例误诊原因：①非专科医生尤其是门诊医生对该病认识不全，对新知识新进展了解不足，没有想到慢性乙肝患者因患病时间长其肝脏较正常人已有损伤，相较于正常人肝脏利用脂肪的能力低下，同时驱脂因素减少使脂肪外移减少而更易患非酒精性脂肪肝[2]，且仅轻度脂肪肝甚至B超不能发现脂肪肝时即可致肝损伤使ALT升高。此种情况不能因B超未发现脂肪肝而排除脂肪肝的诊断，必要时可病理穿刺证实。②存在惯性思维模式，不对疾病作进一步分析检查。因此要修正惯性的思维模式，兼顾生物心理社会的现代医学模式，从“一元论”的思维模式向“多元论”或“股份制”的思维模式转变，发散思维[3]，不要将“HBsAg”阳性患者的肝功能ALT或AST升高简单认为是HBV感染所致。当ALT或AST升高难以判断是HBV感染所致或是非酒精性脂肪肝所致时应进一步检查HBV-DNA定量等判断HBV的复制活跃程度，当定量显示低载量时ALT可能是非酒精性脂肪肝。③当不确定是何原因时，针对脂肪肝的基础治疗仍是整体治疗的前提[2]，包括改变生活方式、合理膳食、加强锻炼、慎用肝毒药物、保肝治疗时不应用能加重脂肪肝的药物，输液时尽量用盐水，以免加重脂肪肝。

[1]郭村生.1例肝功能异常误诊分析[J].湖北科技学院学报(医学版)，2013，27(2)：178

[2]陈世奇.慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的诊治分析[J].吉林医学2012，33(27)：5850

[3]范建高.重视慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的诊断和治疗[J]. 中华肝脏病杂志，2009,17(11)：801