带膜金属支架置入术治疗食管气管瘘患者的护理

章旋燕 林纲毅 马洺远

(中山大学附属汕头医院，广东 汕头 515031)

X光透视下食管金属内支架置入术是一项临床介入治疗的常用技术，主要用于治疗食管狭窄及食管气管瘘的患者。食管气管瘘主要临床表现为反复呛咳及进食困难，饮水或进食后更加明显，造成患者营养衰竭和难以控制的顽固性呼吸道感染。食管内带膜金属支架置入术是目前治疗食管气管瘘最安全、有效的方法[1-5]，已被广泛应用于临床。我院在2010年7月至2011年9月期间，利用这一技术治疗食管气管瘘患者共57例，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组病例57例，男47例，女10例，年龄38～68岁，晚期食管癌性重度狭窄并食管气管瘘35例 ，食管癌放疗后出现食管气管瘘11例，食管癌局部注射化疗药物后出现食管气管瘘5例，晚期支气管肺癌出现食管气管瘘6例，全部病例均常规进行泛影葡胺造影，诊断明确，瘘口分别在胸4至胸6平面之间。

1.2带膜金属支架置入方法 本组病例均采用国产的自膨式镍钛形状记忆合金带膜食管支架。置入全程均在X光透视监视下，先用球囊或扩张条将食管扩张至10～12 mm,退出扩张系统，结合造影确定体表标志，沿导丝送入带膜金属支架推送系统，使支架上端在狭窄端2 cm以上处，支架释放后退出支架推送系统及导丝，并吞服泛影葡胺检查食管情况。

2 结 果

本组病例均一次性放置成功，术后即吞服造影剂证实瘘口已被封堵，进食少许温开水，发现吞咽功能明显改善，无出现呛咳现象，近期疗效极为显著。术后3-7d,复查支架膨胀良好，无移位，瘘口封堵成功。吞咽困难分级：0级15例，1级33例，2级9例，无呛咳。经抗感染治疗，肺部感染逐渐控制。经随访，营养状况不同程度改善，体重增加2～4 kg，存活时间2～18个月。

3 护 理[6-9]

3.1术前护理

3.1.1心理护理 患者由于受疾病的长期折磨，呛咳，不能进食，对疾病的治疗缺乏信心，心理负担重。向患者介绍介入术前准备、介入手术过程、介入术后的治疗及护理，取得患者的信任及配合，并介绍成功病例，减少患者的顾虑情绪，增加患者战胜疾病的信心。

3.1.2术前准备 ①营养支持：食管气管瘘患者长期无法进食或禁食，导致患者出现明显的恶液质状态，营养衰竭，水、电解质酸碱平衡紊乱，为了补充营养及保持水电解质酸碱平衡，给予全胃肠外营养支持(TPN),以提高患者的抵抗力及手术耐受力。②抗炎治疗：遵医嘱有效地使用抗生素，以控制呼吸道感染。③器械准备：备好张口器、吸引器、造影制、金属固定物、胶布、带膜金属支架，导丝、导管、球囊扩张管等。④患者准备：术前常规行胸片、心电图、血常规、止凝血功能等检查，摘除假牙，送术前30 min,肌注安定10 mg及654-2 10 mg，以缓解患者紧张情绪和减少分泌物。

3.2术中配合 患者由专人陪送至数字减影血管造影室(DSA)室，心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度等情况。因置入支架时，偶会刺激迷走神经，引起心率失常和血压变化，应用注射器抽吸好阿托品注射液，以备急用。

3.2.1平卧于导管床上, 口含2%利多卡因5～10 ml/次，病情允许情况下，肩下垫枕，头部尽量往后仰，使2%利多卡因液体聚集在咽喉部达到最佳的麻痹效果，每次含2 min以上，含漱后吐在口角弯盘中，不吞服，以免出现呛咳，连续3次，直到患者咽喉部出现明显麻痹感为止。

3.2.2指导患者全身放松，平静呼吸，手术过程中，如有明显不适，应用手示意，切不可随意挪动身体或坐立。

3.2.3放入张口器，嘱咐患者轻轻咬住，尽量不做吞咽动作，如有口水，让其自然流进弯盘中，尽可能地清除口腔和食道的分泌物。

3.2.4置入时患者取侧卧位，配合医生实施介入操作，协助固定体表标志，随时关注手术进展情况，按需要增补器械、药物等。

3.2.5术中避免恶性刺激，多给良性刺激，如谈论患者平时喜欢的话题，让患者回忆过去的乐趣，使患者保持愉悦的心情，安全渡过手术关。

3.2.6密切观察病情变化，注意其神志、表情、面色、血压、心率、血氧饱和度等情况。注意患者有无咳嗽、咳痰，有无呕吐、呛咳等，必要时使用吸引器，保持呼吸道通畅，随时做好抢救准备。

3.2.7做好面部护理，如及时擦拭唾液口水等，保持患者仪容自尊。

3.2.8退出支架推送系统及导丝后，吞服泛影葡胺检查食管情况，证实瘘口已被封堵，进食少许温开水，观察有无呛咳出现，本组所有病例进食少许温水后无一例出现呛咳现象，这一立竿见影的手术效果，大大增加了患者的治病信心，患者自我感觉良好，同时也强化了信任的、良好的医、护患关系，提高了患者的治疗依从性，为后续治疗奠定基础。

3.3术后护理

3.3.1饮食护理 所有病例均恢复经口进食，饮温水2 h，后进食豆浆、牛奶等流质，次日进食半流质，第3天进软食或普食。2例因长期不能进食，存在心理障碍，术后回病房后不敢进食，通过心理疏导，用注射器向患者口中注少许温水后无呛咳，再饮水数口无吞咽梗阻感，患者遂自主喝水、进食流质、半流质。向患者强调饮食的重要性，进食一定在循序渐进，避免过早进食块状食物，进食时应细嚼慢咽，食物的选择最好是半流质、流质，以免食物团块阻塞食；切忌暴饮暴食，同时注意合理搭配，要富有营养、易消化，绝对禁食冰冷食物，以免带膜金属支架遇冷变形、脱落。

3.3.2体位的护理 术后1～3天，取半坐卧位或头高脚低位，翻身时速度要慢，尽量减少低头、弯腰等动作。餐后保持坐位或立位15～30 min，减少返流性食管炎的发生率。

3.3.3根据痰细菌培养和药敏试验，遵医嘱应用有效抗生素，加强抗炎治疗，控制呼吸道感染症状，必要时给予雾化吸入稀释痰液及辅助吸痰；加强营养支持治疗，逐步过渡为经口营养供给。

3.3.4严密观察病情变化，如观察体温变化情况，了解血白细胞计数，术后仍无明显改善者，应及时汇报医生，查明原因，对症处理；观察吞咽改善情况及有无呛咳、呕吐等，术后应尽量避免剧烈呕吐，防止支架移位、脱落及其他并发症的发生。

3.3.5并发症的观察及护理 ①不同程度的胸骨后不适与疼痛：本组病例均有不同程度的胸骨后不适与疼痛。应分析原因，并向患者解释，解除其心理压力，并指导其采用注意力分散法，转移注意力。32例患者能忍受，症状自行减轻或消失；25例患者，自诉疼痛，予肌肉注射曲马多100 mg,q 12 h一次，并根据患者情况作适当调整，5～8天后疼痛消失；2例患者疼痛难忍，予肌肉注射盐酸哌替啶5 d后，改为口服镇痛剂及在疼痛明显处，外贴芬太尼贴剂，能控制症状；②食管炎：指导患者建立良好的饮食习惯，少量多餐，餐后保持坐位或立位15～30 min，睡前不进食。其次，指导患者如出现胸骨后烧灼不适和反酸时，应及时复诊，给予胃粘膜保护剂和制酸药治疗。本组病例中有38例发生食管炎，经治疗后症状消失31例，减轻7例；③出血：本组病例术后经内镜检查均有少量出血，无大出血病例，经应用制酸止血药后均无再出血。应严密观察有无出血征象：监测脉搏、血压，观察肢端温度、有无呕血等；④支架移动、滑脱：支架置入后3 d内、1个月.4个月、12个月复查，观察支架位置及扩张等情况。本组病例无一例出现移位严重或脱入胃内者。

食管气管瘘是晚期食管癌、肺癌等的严重并发症，过去常放弃治疗或采用胃肠造瘘维持营养，患者不能经口进食，生活质量差，且瘘口存在，反复呼吸道感染，肺部感染也难以控制，可致使肺内吸入和感染，常危及生命，有报告称死亡率高达66.6%[10]。食管内带膜金属支架置入术，有效地解决了吞咽困难、呛咳的症状，堵住了瘘口，经抗感染治疗肺部炎症消失，患者恢复了正常饮食，近期疗效极为显著。通过实施有效、全程的护理，提高了患者的抵抗力及手术耐受力，成功实施介入手术，明显提高了患者的生活质量，延长生存期。

[1] 苏明涛，曾维英.金属内支架治疗食管癌术后吻合口狭窄[J].中国医学影像技术，2005，21：137-139.

[2] 苏明涛，曾维英,徐建芳.金属内支架治疗食管恶性狭窄并发症的分析[J].肿瘤防治杂志,2005,12(12):943-944.

[3] DO YS,SONG HY,LEE BH,et al.Esophagorespiratory fistula associated with esophageal cancer:treatment with a Gianturco stent tube[J].Radiology,1993,187(3):673-677.

[4] SCHUBERT D,SCHEIDBACH H,KUHN R,et al.Endoscopic treatment of thoracic esophagealanastomotic leaks by using sili-cone covered,self-expanding polyester stents[J].Gastrointest En-dosc,2005,61(7):891-896.

[5] PROFILI S,MANCA A,FEO CF,et al.Palliative airway stent-ing performed under radiological guidance and local anesthesia[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(1):74-78.

[6] 薜容花，熊莲花.食管支架置入介入患者的护理[J].护理研究,2005,6(19):1067-1068.

[7] 陈绍红,钟瑞荣.食管支架置入介入患者的护理[J].护理学杂志,2005,16:12-13.

[8] 章旋燕，苏明涛，黄玉淑.食管金属内支架置入术病人的观察及护理[J].国际护理学杂志，2008，27(11)：1208-1209.

[9] 章旋燕，苏明涛，黄玉淑.食管金属内支架放置术后患者的随访观察[J].中国实用护理杂志，2008,24(3)：35-36.

[10] 朱琨,党诚学,李康,等.食管癌外科治疗近期疗效的影响因素分析[J].现代肿瘤医学,2006,14(3):291-293.