浅谈临床药理学教学中的几点体会

华北电网有限公司北京电力医院(100073)牛向平 魏明 张淑荣

临床药理学是临床医学学生进行真正临床实践活动前需要学习的一门实用课程。作为药理学的分支学科，它与基础医学、临床医学和药学联系密切，它的主要任务包括：指导临床合理用药、提高药物治疗水平；对新药的安全性和有效性做出安全评价；进行治疗药物血药浓度监测，为制定和调整药物治疗方案提供依据；监测上市后的药物不良反应，保障药物治疗安全性；对已批准上市药物进行再评价，为药物管理部门的相关决策提供依据等。对于已有一定的临床基础、即将进入实习期的医学生来说，教学内容更为实用，因此也更容易引起学生的共鸣。但是受目前的《临床药理学》教材版面和课时设置所限，如何将大量的临床实践中所遇到的知识传授给学生，使其在以后的临床工作中少走弯路，仍然是每一个临床药理学教学承担者需要思考的问题。下面谈谈笔者在临床药理学教学过程中的几点体会。

1 临床药理学的教学“核心”是药物

药物是把“双刃剑”，既可以治病，也可能致病。怎样用好药物，使其在为患者治疗过程中达到预期，减少不良反应甚至不良事件的发生，并从已发生的药物不良反应及不良事件中吸取教训，是不可忽略的教学内容。

教学中我们在对教科书中的药物进行讲解的同时，会将自己在临床中积累的知识介绍给学生，例如震惊世界的“反应停事件”，以数字、图片、幻灯片等形式介绍给学生：“1956年德国首先将其用于治疗妊娠呕吐，后推广到许多国家，仅仅过了4年就被撤回的药物沙利度胺，曾经使全世界诞生了约1.2万名海豹肢畸形儿，并有半数死亡。”通过这些令人震惊的数字、使学生视觉受到冲击的图片，将药物不良反应的分类、分级以及表现形式等告知学生，增强了学生们对药物毒副作用的警觉，使其在以后临床实践中更加注重药品知识的积累，学会观察、鉴别不良反应，培养其具有处理不良反应的应急能力。

2 临床药理学的教学“重点”是新知识、新信息的收集

在教学过程中，教学者不仅要教授课本中的内容，还要注重新知识、新信息的收集和讲解。特别是充分利用网络信息，迅速、准确获取临床药理学教学资源，并在教学实践中将临床药理学的最新进展、研究方向及时地传授给学生[1]。

在教授调血脂药物HMG辅酶A还原酶抑制剂（简称他汀类）时，禁忌症是“对本类药物过敏者、活动性肝病者或血转氨酶持续显著增高者、妊娠和哺乳期妇女禁用”，其不良反应及注意事项中即没有他汀类药物可引起患者血糖异常，表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等的描述，也没有他汀类药物与HIV蛋白酶抑制剂同时服用，可能会使他汀类药物的血药浓度增高，增加包括横纹肌溶解在内的严重不良反应风险等项的提示。2012年11月20日，国家食品药品监督管理局发布公告，提醒医务人员和患者警惕他汀类药品血糖异常不良反应及与HIV蛋白酶抑制剂的相互作用[2]。在授课时，应把这些前沿的知识介绍给学生，使学生更加全面的掌握他汀类药物。同时也让学生认识到，医疗事业是一门不断发展的自然科学，需要不断的观察、探索、总结、提高。

3 临床药理学的教学要与时代发展、形势变化、政策法规“相关联”

在教学的同时，教学者要注重临床药理学教学与时代发展和形势变化相关联，要把对相关政策法规的理解与贯彻融入到教学当中去。

在教授抗感染药物这一章时，会提到：“60多年前人类发现了抗生素，此后的十年间耐多药细菌引起的问题就开始显现。随着越来越多的抗菌药物的上市，我国不合理使用抗菌药物的情况也越来越严重。抗菌药物的滥用导致的直接后果就是更多的细菌开始产生耐药性，最终我们将‘无药品可用’。”为进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药， 从2011年起，在国家卫生和计划生育委员会的直接领导下，在全国范围开展了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动。活动期间出台了一系列法规、政策，使我国抗菌药物滥用现象能够得到很大程度的遏制，抗菌药物不合理使用得到有效的改善，尤其是Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例大大下降。在讲授抗菌药物的同时，我们将这些法规、政策融入教学之中，使学生在执业的同时树立熟悉国家卫生工作方针、政策、法规的意识。

4 临床药理学的教学要明确教学者与学生的定位

在教学过程中，学生才是教学的主体。教学者是引导者，为学生指明学习方向，而不应一味地进行知识的“填充”。教学者需要有过硬的知识水平和灵活的教学手段，充分调动学生学习的主观能动性，注重培养学生发散思维、聚合思维、抽象思维、逻辑思维能力及自学能力。变“学”为“教”，变“教”为“引”，这是临床药理学成功教学必不可少的教学思路。

我们在教授药物相互作用一章时，在对“当多种药物联合应用时……可使药效加强或副作用减弱，也可使药效减弱或出现不应有的毒副作用，甚至出现一些特殊的不良反应，危害用药者”进行阐述时，会列举一些药物相互作用的实例，特别要用近年来发生的药物相互作用的实例来加深学生的印象，例如头孢曲松钠与含钙溶液配伍使用发生不良事件并导致死亡的病例，左氧氟沙星注射剂与茶碱同时使用引起严重不良反应的病例等，引导学生思考一些在药物相互作用中有争议的问题，即能够调动学生学习的积极性，又能够增加学生的主动性。

教学者需根据临床药理学的教学特点，采用启发式教学，增强师生互动，增加学生人际沟通等方面的能力，同时，给学生预留充分思考的时间。

5 临床药理学的教学要渗透药物经济学的概念与观点

临床药理学侧重于药物和人的关系，直接涉及到药物、用药对象和给药方式，主要是研究药物在人体内代谢过程中发挥最佳疗效的理论与方法[3]。教学者在教授临床药理学本身内容同时，要引导学生在以后的临床实践中学会全方位考虑问题，合理用药，在保证治疗的同时降低病人的经济负担，把药物经济学的理论运用到治疗之中。

在讲授“消化系统用药”的“抗消化性溃疡药”一节时，会讲到质子泵抑制剂。我们会列举如下实例进行讲述：“首个质子泵抑制剂上市到现在已经超过25年，在消化性溃疡的治疗中发挥了不可替代的作用，临床上积累了很多的经验，但仍存在很多问题需要进行相关研究。美国学者在一家医学院附属医院实施的回顾性队列研究发现，非重症加强护理病房（即ICU）条件下住院患者用于应激性溃疡预防的费用为每年4万美元，出院后患者继续接受质子泵抑制剂治疗的费用为每年近7万美元，加起来每年约需要11万美元。质子泵抑制剂价格相对较高，若严格遵照《应激性溃疡预防指南》的话，这些花费是很容易避免的。”通过以上讲述告诫学生不是新的药物、价格高的药物疗效就最佳，在诊疗过程中应综合考虑，既能做到合理用药、提高疗效，又能降低医疗费用、减少少患者的经济负担。

总之，临床药理学是一门新兴的学科，在教学中要求既要对药理学进行延伸和扩充，又要紧密结合临床实践经验，对教学内容进行相应的修改和完善。所以教学内容就要即符合教学大纲要求，又要理论联系实际，适应社会需求。