曾倩运用人工周期法治疗排卵障碍性不孕经验

唐红云，冯玉霞，王 珍，曾 倩（指导）

（1.成都中医药大学2011级硕士研究生，四川 成都610075；2.成都中医药大学2012级硕士研究生，四川成都610075；3.成都中医药大学附属医院妇科，四川 成都610072）

不孕症是妇科常见病，我国不孕症发生率约为7%～10%，女性不孕症的原因中以排卵障碍和输卵管因素居多［1］。

曾倩主任医师是成都中医药大学附属医院博士生导师，四川省名中医，全国名老中医杨家林学术经验传承人，从事妇科临床工作20余年，擅长治疗不孕症、月经不调、更年期诸症、痛经等疾病。现将曾师运用人工周期法治疗排卵障碍不孕症的经验介绍如下。

1 治疗原则

助孕重在调肾。祖国医学认为女性的生育与月经主要是依靠肾气—天癸—冲任—胞宫之间的动态平衡，肾藏精，主生殖，故调经种子重在调肾。动物实验显示，以补肾药为主的中药，对下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的各个水平的功能均有调节作用，在促卵泡发育的过程中，卵细胞质量优于西药诱发排卵，并且没有卵巢过度刺激综合征的副作用［2］。

注重适时用药。曾师结合现代医学月经的内分泌周期调节理论，根据行经期、经后期、经间期、经前期不同的阴阳转化、消长节律分阶段辨证施治，即结合子宫内膜在四期的不同变化特征遵循活血化瘀－滋肾养血－补肾活血－调节肾阴肾阳的序贯立法原则给予周期性用药，使遣方用药更适合月经周期机体的变化，以调节全身脏腑阴阳气血的动态平衡。肾中精气为天癸之源，随着肾气的充盛，每月天癸按期而至，呈现出消长盈亏的月节律，经调而子嗣；随着肾气虚衰，天癸亦渐竭，经断而无子。广州中医药大学罗颂平于1982年对广州、北京两地部分大专院校女学生922人月经情况进行了调查，发现月经周期较多开始于朔望月的朔日附近，而排卵期多发生在望日附近，说明月经周期始终在时间分布上有一定的规律，月经的节律与朔望月的变化呈现同步效应［3］。

2 人工周期应用

行经期（月经期）：行经期是月经周期的第1～5天，黄体从成熟转向退化，雌孕激素分泌下降，子宫内膜失去支持而发生剥落出血。曾师认为此期胞脉充盈，为重阳转阴的阶段，重阳则开，血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤。用药常以桃红四逆四物汤为主方活血化瘀，疏通气血，因势利导，促进经血顺利外排。可适当加入补肾药，偏虚寒者加艾叶、桂枝温经活血，偏血热者加牡丹皮、栀子以凉血通经。

经后期（卵泡期）：经后期就是卵泡发育期，为月经周期的第6～12天，卵泡处于发育阶段，基础体温呈低温相，经后期血海空虚，机体处于阴血相对不足的状态，此时为在肾气作用下逐渐蓄积精血之期。以补肾滋阴养血，充实阴精为要，从而促进卵泡生长及子宫内膜的发育。以归芍首乌左归饮加减补益肝肾之精，促进卵泡发育，精血亏虚甚者加紫河车、龟甲、鹿角等血肉有情之品以大补精血。

经间期（排卵期）：经间期即排卵期，为经期的第12～14天，随着卵泡的发育成熟，雌激素分泌在此期达到第1个高峰。此期肾阴进一步充实，阴阳交替，重阴转阳，阴消阳长。治疗以五子圣愈汤加减补肾疏肝活血，通经活络为主，促其阴阳转化，适当加入补肾阳药物如仙茅、仙灵脾等，若胞脉不畅加鸡血藤、丝瓜络、路路通、王不留行等通络之品。

经前期（黄体期）：经前期是指黄体期，为月经周期第15～28天，此期卵泡发育成熟并破裂，卵子排出，子宫内膜由增生期进入分泌期，为孕卵着床做好准备。曾师认为此期为阳长期，阴充阳长以维持肾阴阳动态平衡的状态，治宜阴中求阳以益肾养血通经维持肾阴阳的相对平衡。活血通经以增强子宫的血液循环，促进子宫收缩，使子宫内膜正常脱落，月经才能如期而至。以五子衍宗丸、四逆汤、四物汤为主方加减，急躁易怒者加合欢皮、百合、薄荷，睡眠欠佳者加酸枣仁，大便稀溏者加陈皮、白扁豆、白术。

3 典型病例

匡某，女，29岁，2012年1月7日初诊。婚后未避孕未孕2年余，半年前行造影双侧输卵管通，男方精液未见异常，月经14岁5～6/50～90天，经量尚可、色红，无明显痛经，经前乳胀。就诊时月经周期第8天，时有腰酸不适，睡眠欠佳，手足心热，怕冷，夜尿1～2次，舌质淡红苔白，脉沉细。妇科检查已婚未产型外阴，阴道通畅，宫颈轻糜，子宫后位、正常大小、无压痛，双附件无压痛。B超子宫附件未见异常。诊断为原发不孕，月经后期。辨证为肾虚冲任不调。月经周期第8天属经后期。治以益肾填精养血。药用当归10g，白芍15g，制何首乌20g，熟地黄10g，山药15g，山茱萸10g，枸杞子10g，茯苓15g，黄芪20g，南沙参30g，覆盆子10g，菟丝子10g。6剂，日1剂。二诊，腰酸较前好转，基础体温单相型，白带较前稍增多，B超监测卵泡提示左附件有一1.7cm×1.8cm卵泡样无回声团。经间期治疗以补肾活血通络。药用菟丝子10g，枸杞子10g，覆盆子10g，南沙参30g，黄芪20g，熟地10g，当归10g，白芍15g，柴胡20g，枳壳10g，丝瓜络15g，路路通15g，鸡血藤15g。4剂，日1剂，嘱体温最低时可合房。三诊，服药后见蛋清样白带，近日心情烦躁，乳房胀痛不适，体温升高5天。经前期治疗以益肾活血通经。药用菟丝子15g，枸杞子10g，覆盆子10g，柴胡20g，枳壳10g，白芍15g，熟地10g，当归10g，鸡血藤15g，益母草15g，酸枣仁15g，合欢皮15g。8剂，日1剂。四诊，服药后睡眠改善，经前烦躁明显好转，体温已降。月经期治疗以补肾活血化瘀。药用桃仁10g，红花10g，柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，熟地10g，当归、川芎各5g，桑寄生15g，续断15g，菟丝子15g，鸡血藤15g，益母草15g，桔梗10g。5剂，日1剂。服药期间月经对期而来，腰酸、夜尿及怕冷等不适较前明显减轻。遵此序贯治疗法继续用药，并结合测BBT及B超检测卵泡发育及排卵情况指导适时同房。服药第三个月经周期BBT上升18天未降，自行查尿HCG（+），予中药保胎治疗，并动态检测激素水平及胎儿情况，后足月剖宫产一女婴，母女健康。

4 讨 论

曾师认为女性妊娠的必备条件需要卵巢正常排卵，输卵管正常拾卵，精子与卵子结合，宫腔容受，受精卵在子宫内着床。任何一个环节发生异常都会导致不孕。不孕症的病因多种多样，需辨证论治，切忌乱投补药。运用人工周期法治疗不孕症也不可一概而论，如患有器质性病变或因生殖道炎症而引起不孕，则需先治疗或改善原发病症后再行调经助孕方可奏效。另外，中药调治过程中不可过分拘泥于时间的限制，应结合B超检测卵泡发育情况及基础体温分期用药。《妇科经论》云：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热。”不孕症患者多有阴虚内热的表现，因此在治疗中应顾护真阴，切莫过用大量伤阴药物，舍本逐末。曾师临床常用方：①五子衍宗丸。由菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子组成。明代张时彻辑著《摄生众妙方》［4］在五子衍宗丸方后记载：“男服此药，添精补髓，疏利肾气，不问下焦虚实寒热，服之自能平秘。旧称古今第一种子方。有人世世服此药，子孙蕃衍，遂成村落之说。”方中菟丝子具有滋补肝肾，填精益髓之效。曾师认为肾主生殖，为天癸之源，冲任之本，肾虚直接影响生殖功能，因此排卵障碍性不孕的治疗需从肾着手。五子衍宗丸皆为植物种仁，味厚质润，既能滋补阴血，又蕴含生生之气，性平偏温，专于滋肾益气温阳，为治疗不孕症常用方。②归芍左归饮。是在左归饮的基础上加上当归、白芍而组成。方中重用熟地滋阴补肾为主，山茱萸、枸杞子加强滋肾阴养肝血为辅，茯苓渗湿健脾为佐，炙甘草、山药益气健脾。诸药合用，共奏滋肾养肝之功效。曾师在左归饮基础上加用当归、白芍加强滋补肾阴、养肝疏肝之效。③四逆散。是治疗肝郁气滞的代表方，方中柴胡疏肝解郁，枳实升清降浊，白芍、甘草柔肝理脾、缓急止痛。婚后日久不孕，性情抑郁，肝失疏泄，迁延不解，或精神过度紧张导致肝阴内耗，甚则虚火泛滥。肝肾同源，影响胞宫、冲任，精卵难以结合成孕。四逆散具有疏通气机之效，气机调畅则血脉通畅，气血得以调和，冲任通盛，经孕自调。④四物汤。方中以甘温味厚的熟地为主，滋阴养血，配伍当归补血养肝、和血调经，白芍养血和营以增强补血之力，川芎活血行气、调畅气血。全方补血而不滞血，活血而不伤血，是既能补血养血又能活血调经的常用方剂。

［1］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：305.

［2］张树诚，沈明秀，蔡莲香，等.补肾调经和养血补肾方剂调经促排卵作用的实验研究［J］.中医杂志，1999，40（6）：369-371.

［3］罗颂平.月经周期的调节及其与月相关系的探讨［A］.全国中医妇科师资班资料汇编［C］.广州中医学院妇科教研室，1984：166.

［4］张时彻.摄生众妙方［M］.北京：中医古籍出版社，1994：234.