PPH术后并发直肠口袋征防治探讨

张亮亮，李东平（指导）

（1.成都中医药大学2011级硕士研究生，四川 成都610075；2.四川省中医院肛肠科，四川 成都610072）

PPH术是现阶段国内治疗痔、直肠前突及直肠黏膜内脱垂的常用术式，其疗效肯定，但随着其应用的日渐增多，术后并发症的报道也相继增多，同时还出现了一些并发症。我们通过回顾治疗1例因行PPH术后合并直肠口袋征患者，探讨PPH术后合并直肠口袋征的发病原因及治疗措施。

1 临床资料

周某，女，44岁。因“排便困难伴便时肛门肿物脱出3个月”入院。1年前因“混合痔、直肠黏膜内脱垂”在某院行PPH术，术程顺利，术后恢复良好出院。3个月前再次出现排便困难，用力排时伴有肿物脱出，便后可自行回纳，不伴便血、脓血便及疼痛。大便成形、质软，1日2次，体重近期未见明显改变。肛门指检肛门较松弛，裹指感明显，截石位7、8点吻合口处扪及一褶皱，下方可触及一袋状窦窝，肛镜下7、8点位见吻合口黏膜有跨黏膜吻合，下方可见一类似口袋窦窝，口径约0.7 cm、深约0.4 cm，袋内有少量粪渣残留。诊断为PPH术后。建议行手术治疗。

2 治疗方法

排除相关手术禁忌症后，腰俞穴麻醉，患者截石位，常规消毒会阴术区，铺无菌洞巾，消毒肛管直肠下段，于跨黏膜吻合处近7点位，组织剪一边剪开黏膜一边以2-0肠溶线进行黏膜缝合，将折叠处分离，并在3 ~ 5点位以阿里氏钳将松弛黏膜钳夹提起，以2-0肠溶线横行缝合，形成一直肠柱，并在黏膜下以1：1消痔灵注射液注射，消除直肠口袋和黏膜脱垂，观察无活动性出血，以凡士林油纱塞肛引流，塔纱压迫，胶布固定，术毕。术后第2天常规便后中药熏洗肛门，熊珍栓、肤痔清软膏换药。术后1周，排便通畅、无肿物脱出，顺利出院，随访6个月无复发。

3 探 讨

PPH术因操作简单、疼痛轻、恢复快等优点近年在国内得到广泛使用，但最近国外不断有研究指出，较痔传统手术，PPH术治疗的复发率更高，同时还出现了一些严重并发症［1，2］，术后直肠口袋征便是其中之一，有文献报道其发生率约为2.5%［3］。直肠口袋征多发于PPH术后数月，直肠指诊可扪及直肠壁一形似口袋凹陷，开口多在吻合口上方。主要症状表现为排便困难，排便费力。口袋的深浅及大小与症状的轻重密切相关。其发病的原因尚未完全明确，可能为：①术前肠道准备不够理想，吻合时有粪渣存在于吻合口内，感染时可引发潜行窦袋；②术中荷包缝合时，入针与出针间距较大，导致荷包收紧时部分黏膜未能收入吻合器套管内，吻合后出现跨黏膜吻合，以致形成口袋凹陷；③直肠黏膜内脱垂较严重，行单荷包缝合吻合时，黏膜有皱褶，形成重叠吻合，当排便不畅，经常排便时间过长或排便时用力过度时易形成窦袋凹陷；④行双荷包吻合时，第1荷包与第2荷包间距过大，黏膜无法完全收入吻合器套管内或关闭吻合器时出现错位夹层，吻合后有黏膜夹层而形成口袋；⑤荷包缝合时为避免伤及邻近器官，缝合深度不够，紧荷包线时，黏膜部分撕脱或术中行吻合时，出现了上翘、下垂吻合器的情况，导致吻出黏膜不完整而引发并发症；⑥术后未保持良好的排便习惯或术后取吻合钉时机不成熟，导致吻合口短时间内部分裂开，形成口袋凹陷。临床应是防重于治，遵循无症状者无需治疗，有症状者改善症状治疗的原则。防治措施有：①术前应有充分的肠道准备，保证手术区的清洁；②术者应操作规范、仔细，熟练掌握PPH技术，术中要特别重视荷包缝合和黏膜吻合，将失误降至最低；③单纯排便困难或慢性肛门坠胀、疼痛者，先行保守治疗，可予内服麻仁丸、聚乙二醇4000散帮助排便，熊珍栓纳肛改善直肠症状等，若无效则可行直肠口袋征消除术，彻底打开口袋即可；④对合并有肛周感染或瘘管者需彻底切开引流，内口位置较高者可行切开挂线术；⑤术后换药需仔细，定期肛门指检，做到早发现问题，尽早处理。

运用器械行手术时应规范操作，熟练掌握器械工具的操作技术，减少荷包缝合的失误，以预防直肠口袋征的发生。

［1］Pescatori M，Gagliardi G.Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids（PPH）and stapled transanal rectal resection（STARR）procedures［J］.Tech Coloproctol，2008，（12）：7-19.［2］Pescatori M，Aigner F.Stapled transanal rectal rnuco—sectomy ten years after［J］.Tech Coloproctol，2007，（11）：1-6.

［3］Pescatori M，Spyrou M，Cobellis I，et a1.The rectalpocket syndrome after stapled mucosectomy［J］.Colorectal Dis，2006，（8）：808-811.