湿温发热

王辉武

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

李某，男，51岁，2008年7月20日初诊。因“两次鼻中隔术后，反复发热3个月”，于2008年6月23日入住重庆某三甲医院，7月9日行第3次鼻中隔术，病检为炎性肉芽组织及少许坏死组织中散在不典型细胞，另见灶性鳞状细胞增生。发热不退，疑为肿瘤并准备到成都华西医科大学作进一步筛查。自行转请中医试治。反复发热3个月余，下午加重，体温在39℃左右，伴鼻阻不通，有黄色稠涕，手心特别热，面色红赤，口干多饮，无汗，尿多，纳差，舌质红苔白厚，脉细数。拟诊为湿温，乃湿热郁蒸，壅塞肺窍所致。治以宣畅三焦，化湿透热，清利鼻窍。投以三仁汤合苍耳子散加减。白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁40g，厚朴12g，法半夏15g，滑石40g，通草3g，淡竹叶20g，苍耳子10g，夷花20g（包煎），薄荷12g（后下），银柴胡15g，藿香12g，黄芩20g，青蒿40g（后下）。水煎服，青蒿先用水浸湿，煎沸5分钟即可。日1剂，4剂。当时正值下班时间，药房催促发药，对此发热3个多月的久病大病，尤其对口干多饮一症，难作“湿温”论，姑暂试用4剂，不敢企求立效。2008年7月25日复诊，服药后当晚即汗出热退身凉，当即停用一切西药。次日发热又起，但热度有所降低，服中药后热又退，反复数日。身有微汗，乏力，口干思水，仍鼻阻，涕多黄色，舌红苔黄，脉数。清化湿热已明显见效，自当守法续进。考虑口干思水，面色红赤，有阳明气热之象，故加石膏、知母；久热不退，必伤气阴，故加西洋参、芦根，更增益气解毒之力。太子参30g，山药30g，生甘草8g，生石膏40g（先煎），天花粉15g，知母12g，地骨皮15g，青蒿40g（后下），白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁30g，薄荷12g（后下），鱼腥草30g，金银花30g，蒲公英30g，滑石40g（包煎），黄芩20g，芦根30g，西洋参片10g。水煎服，日1剂，3剂。2008年7月27日三诊，下午发热已不明显，仍鼻阻塞，有黄涕，汗出畏风，乏力好转，舌红苔厚，脉不数。仍用首诊方，稍佐活血解毒。鱼腥草30g，黄芩20g，苍耳子8g，辛夷25g（包），白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁30g，薄荷12g（后下），蒲公英30g，金银花30g，淡竹叶20g，滑石40g（包），路路通10g，赤芍15g，北沙参30g，青蒿40g（后下），黄芪30g。水煎服，日1剂，4剂。诊后反思：既然发热已微，此处仍用青蒿40g，恐剂量太大，似有过汗之虞。2008年7月31日四诊，近3天来夜间已不发热，凌晨盗汗，且日间汗多，但不畏风，口已不干，鼻不阻，但干痛，胃纳可，舌质红苔薄黄，脉细濡。此为温邪伤阴，余邪未尽之见证，治拟清补肺胃之阴，清化湿热余邪，不可多用化湿燥湿，以免更伤其阴。方用沙参麦冬汤加减。北沙参20g，麦门冬15g，白扁豆12g，百合30g，蒲公英30g，金银花30g，连翘12g，辛夷20g，鱼腥草30g，败酱草30g，薏苡仁30g，黄芪30g，浙贝母15g，白茅根30g，赤芍20g，白花蛇舌草30g。水煎服，日1剂，3剂。2008年8月7日五诊，发热已愈，未再复发。唯出汗较多，鼻不阻，但有少量分泌物，胃纳很好。舌质不红苔薄白，脉细。热病后气阴两虚，予竹叶石膏汤加味。淡竹叶20g，生石膏40g，麦门冬15g，大枣15g，法半夏15g，西洋参10g，太子参20g，甘草8g，蒲公英30g，白蔻仁10g，黄芪40g，山药25g。水煎服，日1剂，3剂。

诊后反思：本案前后五诊，虽然疗效不错，但总有患得患失，用药庞杂之嫌。既然认准湿温，首诊加辛夷、苍耳子为何？明显是受西医“鼻炎”的影响。且二诊时用药19味之多，鱼腥草、金银花、蒲公英直奔“炎症”而去，是否必要？三诊还用苍耳子、辛夷，四诊用蒲公英、金银花、败酱草、白花蛇舌草，皆受现代药理研究的影响。扪心自问，西医按照鼻炎抗感染治疗两个多月都未见效，又何苦再让别人牵着鼻子走，本来用三仁汤加减即可，另加清热解毒药“消炎”，实属画蛇添足之举，暴露了医者信心不足的毛病，自己应该记住这一教训。

同行点评：湿温是临床常见的热性病，因感受时令湿热之邪与体内湿热蕴结而发病，其典型表现有身热不扬、身重酸痛、胸脘痞闷、面色淡黄、苔腻、脉濡，其特点是病势缠绵，病程较长，病邪多留恋气分，有湿热胶着之势，其转归既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻脾阳，进一步发展，亦可入营入血，变证丛生。《温病条辨》上焦篇第45条指出：“……午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰温湿”。患者正是下午发热明显，且缠绵三月之久，故从“湿温”辨治。

薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮骤停，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，……或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。”患者素有鼻窍之疾，再经反复手术损伤，湿热久蕴，熏蒸于上，清窍为之不利。

首诊，治以三仁汤宣畅三焦气机以化湿，重用青蒿、银柴胡、薄荷以清透湿中之热，更合苍耳子散以通利鼻窍。又因时当暑令，再加藿香、黄芩以化湿清热，丝丝入扣，故能应手取效。

二诊，湿邪已有化解之势，热邪更具透解之机，故仍取三仁以宣化三焦之湿，而去半夏、厚朴之温，加白虎以增强清解之力，更入鱼腥草、金银花、蒲公英以化湿解毒，太子参、西洋参以益气扶正。

三诊，发热已不明显，乏力亦好转，加黄芪、赤芍、路路通益气活血通络，以改善鼻窍之血供。

四诊，夜间已不发热，鼻窍亦得通畅，但现汗出鼻干，恐是温邪伤阴，故予沙参麦冬汤以救肺胃之阴，然仍不忘清化湿热余邪，以免死灰复燃。五诊，发热已愈，未再复发，乃予竹叶石膏汤善后。随访3年未再发热，但鼻炎仍反复不愈，可见当时之发烧，并非因鼻炎感染所致，而确是因于湿温，故三仁汤有效。（李群堂整理）