多中心软性输尿管镜下钬激光治疗肾盏结石541例

潘东亮，董礼明，李清峰，晋连超，张祥华，李宁忱，那彦群

（1北京大学首钢医院北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京 100144;2威海市文登中心医院;3北京市门头沟区中医医院）

随着腔内碎石技术的发展，绝大部分经药物保守治疗无效或体外震波碎石（ESWL）失败的肾盏结石患者可通过内腔镜技术治愈［1］，其中经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是较常用的方法。但是PCNL并发症较多，尤其是术中或术后会发生大出血。2010年10月～2013年10月，我们采用多中心软性输尿管镜下钬激光治疗肾盏结石541例，取得了较好疗效。现报告如下。

临床资料:单侧肾盏结石患者541例，其中男259例，女282例;年龄31～74岁，平均41.3岁;肾盏结石最大径7～25 mm，平均12 mm;右侧肾盏结石221例，左侧320例;上盏结石94例，中盏结石163例，下盏结石101例;临床表现为肾绞痛121例，肉眼血尿134例，反复泌尿系感染112例，泌尿系感染伴肉眼血尿51例，体检时超声发现结石123例。507例曾接受体外震波碎石和药物排石治疗，效果不佳;34例因肥胖无法进行体外震波碎石。

方法:术前5～7 d患侧输尿管内留置输尿管支架1根，应用头孢米诺注射液控制泌尿系感染。全麻下取头低截石位，患侧抬高10°～20°。经膀胱镜取出输尿管支架，向患侧输尿管内置入1根Bard超滑加硬导丝作为安全导丝;8/9.6 Fr Olympus硬性输尿管镜沿导丝缓慢进入患侧输尿管内，检查输尿管内无异常后退镜。沿导丝置入输尿管镜鞘和软性输尿管镜，采用200 μm钬激光光纤，设置钬激光功率30 W（能量1.0 J）。先探查肾盂、肾盏，了解肾盏内结石位置、数目以及盏颈有无狭窄，盏颈狭窄影响进镜者先行激光切开盏颈。上盏结石行原位碎石，中盏与下盏结石通过取石网篮移至上盏内再行粉碎，部分较大结石需先碎裂再通过取石网篮移位。最大径＞2 mm的结石以取石网篮取出，最大径＜2 mm的结石碎片留待自行排出，退出软镜后通过输尿管镜鞘将导丝放入肾盂后再退出输尿管镜鞘，沿导丝放入F7 D-J管1根，保留2～4周。术后1 d查腹部泌尿系平片（KUB），判断D-J管位置;常规抗感染治疗2 d。净石标准:以手术1个月KUB和超声显示无结石或结石碎片最大径≤4 mm为净石标准。记录手术前后血红蛋白、红细胞压积和血肌酐，手术时间，输血情况，住院时间，净石率及并发症。

结果:本组541例软性输尿管镜一期手术成功率、碎石成功率、净石率均为100%，均未输血。手术前后血红蛋白分别为100～133、105～120 g/L，红细胞压积分别为35% ～45%、30% ～45%，血清肌酐分别为132～301、78～132 μmol/L。手术时间20～105 min，其中上、中、下及多盏结石患者手术时间分别为20～27、33～45、30～80、45～105 min;住院时间5～7 d。术后发热19例，所有患者有不同程度肉眼血尿，持续2～3 d后消失，可自行尿出大量细碎结石但无急性肾绞痛发作;术后1个月未见明显结石残留和输尿管狭窄。

讨论:目前对药物保守治疗失败的肾盏结石可采取 ESWL、PCNL、肾盏切开取石术［2］，肾盏切开手术取石因创伤大且并发症多而被逐渐摒弃。ESWL受结石成分、大小和患者体质量指数、盏颈狭窄等因素影响，其净石效率差且排石时间长，常引起肾绞痛、血尿或发热，严重者致患肾大出血或肾失功［3］。PCNL结石残留率可达8%，单通道PCNL无法去除所有结石，可能与结石分散、复杂结石、并行盏结石、结石漂移到不能触及的部位等有关［4］;其术后并发症发生率为83%，而且并发出血性疾病及脊柱畸形、病态肥胖等是PCNL治疗的禁忌证。

软性输尿管镜钬激光治疗肾盏结石碎石、净石率高，且并发症少［5］。本研究中，多中心软性输尿管镜下钬激光治疗后，患者行软性输尿管镜碎石一期术的手术成功率、碎石成功率及净石率均为100%。分析原因:①术前常规留置D-J管1周，利于扩张输尿管，提高软性输尿管镜镜鞘置入成功率;②软性输尿管镜可通过其灵活转角（镜体末端上、下弯曲度分别为180°、240°）到达所有肾盏;③患者头低体位并向健侧肾方向倾斜，可以让残石滞留在肾盂或上肾盏内，减少移入肾下盏的机会;④钬激光碎石可以使结石粉末化，碎石效率高，易清石。本组手术前后血红蛋白、红细胞压积和血肌酐水平稳定，术中无并发症发生;术后发热19例，但是体温＜39℃。分析本组并发症发生率较低的原因可能有:①术前经D-J管扩张输尿管后降低了输尿管穿孔、撕裂的风险;②软性输尿管镜镜鞘的超滑外表面进一步降低了镜鞘与输尿管黏膜的摩擦［6］，而且使肾盂内冲洗液能沿软镜与镜鞘之间的空隙通畅流出体外，避免肾盂内压力过高［7］，减少对肾功能的不良影响。

本研究中降低肾盏结石残留的方法:①设置钬激光功率较高，为30 W，不但碎石最大径≤4 mm，而且多数碎片最大径≤2 mm;②上盏结石行原位碎石，中盏与下盏结石通过取石网篮移至上盏内再行粉碎;③患者采取头低体位并向非手术肾脏侧倾斜;④较大碎片可通过取石网篮经输尿管镜镜鞘取出。中下盏结石移至上盏的目的除了避免软性输尿管镜镜体在长时间碎石状态下的弯曲疲劳，还因为软镜在弯曲状态下调节空间所限，肾中下盏准确定位较困难，激光碎石时可能会引起对肾脏的副损伤。

因此，软性输尿管镜钬激光治疗肾盏结石碎石、净石率高，并发症少，可作为治疗肾盏结石的首选术式。本试验缺乏与其他治疗方式的随机、双盲、对照研究，仍需进一步总结验证。

［1］Matlaga BR，Jansen JP，Meckley LM，et al.Treatment of ureteral and renal stones:a systematic review and meta-analysis of randomized，controlled trials［J］.J Urol，2012，188（1）:130-137.

［2］Scales CD Jr，Krupski TL，Curtis LH，et al.Practice variation in the surgical management of urinary lithiasis［J］.J Urol，2011，186（7）:146-150.

［3］Johnson EB，Krambeck AE，White WM，et al.Obstetric complications of ureteroscopy during pregnancy［J］.J Urol，2012，188（7）:151-154.

［4］Mousavi-Bahar SH，Ahanian A，Borzouei B.Needle manipulation for removing inaccessible stones in parallel calices during percutaneous nephrolithotomy［J］.Urol J，2012，9（2）:522-524.

［5］晋连超，潘东亮，张祥华，等.软性输尿管镜钬激光治疗肾盂输尿管连接部结石61例体会［J］.国际泌尿系统杂志，2013，33（4）:465-468.

［6］Best SL，Nakada SY.Flexible ureteroscopy is effective for proximal ureteral stones in both obese and nonobese patients:a two-year，single-surgeon experience［J］.Urol，2011，7（1）:36-39.

［7］ Monga M，Best S，Venkatesh R，et al.Prospective randomized comparison of 2 ureteral access sheaths during flexible retrograde ureteroscopy［J］.J Urol，2004，172（2）:572-573.