无反应性结核病的实验室诊断

杨尚瑜，杨 梅，冯莎莎，王开正

(泸州医学院附属医院，四川泸州646000)

结核病是危及人类健康的主要传染病之一。随着肿瘤化疗、器官移植、艾滋病和免疫抑制剂使用致使免疫损害者增多，导致结核病尤其是无反应性结核病发病率增高。无反应性结核病即某些活动性结核免疫功能被抑制，结核涂片培养阳性但结核菌素实验阴性的结核病，它是粟粒性结核病的一种特殊类型，病情危重，临床表现不典型，病死率极高，极易误诊［1］。现将其实验诊断综述如下。

1 结核涂片和培养

无反应性结核病大多表现为严重的全身症状，因免疫被抑制而能直接排出结核杆菌，所以可用涂片和培养来检查。涂片和培养找到抗酸杆菌是结核病最直接的证据，也是最经典的结核病检查方法，具有操作简单、特异度高、适用范围广等优点［2］，在结核病诊疗中应用最多。一般来说，结核杆菌最先入侵的器官是肺，无反应性结核病排出结核杆菌的通道是呼吸道，因此痰是涂片和培养最常用。资料显示，连续3 d送检3份漱口后咳出呼吸道深部的晨痰，可提高涂片和培养的检出率［3］。痰的性状也会影响检出率，脓样痰和黏液痰的阳性检出率远高于血痰和唾液［4］。痰涂片时涂片方法也较重要，刘庆福等［2］对1 089份初诊为活动性肺结核患者的痰标本涂片进行观察，发现痰模型涂片阳性率较目测痰涂片阳性率高，与结核培养的阳性率一致;陈忠秀等［5］发现，聚集沉淀涂片将直接涂片的敏感性从21%提高到41%。对无痰的免疫抑制结核患者，可用支气管镜检取痰或肺泡灌洗液作为标本。George等［6］发现，支气管镜检时取痰标本查抗酸杆菌的阳性检出率比直接取痰标本的阳性率高。但大量研究显示，涂片敏感性低，且抗酸染色受痰中细菌数量限制，一般至少1 mL痰液含大于5 000个结核杆菌方可得出阳性结果，且结核患者是间断性排菌，可能造成涂片假阴性［7］。

传统的结核培养法需时长，因结核分支杆菌18～20 h才分裂1次，长成肉眼可见的菌落需时长，有些阴性报告需时长达2个月之久。分枝杆菌生长指示管(MGIT)960系统培养结核与改良罗氏培养法相比阳性检出时间可提前到9.6 d，缩短了12 d［8］;仪器BACT/ALERTD培养法阳性检出时间平均8.7 d［9］。这两种方法虽明显缩短了培养时间，但报告时间也较长，一般不推荐使用。不过培养阳性率虽低，需时长，但其特异度为100%，并且能区分分枝杆菌的类型，还能用于结核杆菌的药敏分析，指导临床用药。

2 聚合酶链式反应(PCR)

PCR灵敏度高、检测时间短，既可检测能着色的活菌，又能检测DNA未降解的死菌，是一种较好的结核病诊断方法。因PCR检测的是菌体本身，适用于以排菌为表现的无反应性结核病。传统的PCR方法适用于定性或半定量检测，实时荧光定量PCR(FQ-PCR)将实时荧光监测与普通PCR技术相结合，能够对目标微生物进行实时定量检测，已成功用于微生物(如结核杆菌)的快速定量检测［10］。不过PCR灵敏度过高，易出现假阳性结果，因此在检验过程中需要严格控制PCR的操作细节和影响因素，尽量防止或减少假阳性的发生，以免误诊。

3 环介导恒温扩增法(LAMP)

LAMP是近年来新兴的一种用于分子诊断的核酸扩增技术，该技术在等温(一般是60～65℃)下进行，肉眼观察结果，不需要专业人员和高科技仪器。其检测结核分枝杆菌阳性率较结核培养和涂片等方法高，用时短(1 h左右)，简单、经济［11］。国内学者对1 920例标本荟萃分析发现，LAMP检测结核分枝杆菌的灵敏度为80%，特异度是96%。国外学者发现，LAMP法检测结核最少仅需10个拷贝，可在0.5 h内完成，该法快速、简单、敏感、特异和廉价，有望成为发展中国家结核病的诊断方法［12］。对于病情严重的无反应性结核病，有望将此法发展为床旁检测结核的方法，并且还能推广到基层医院。

4 T细胞酶联免疫斑点法(T-spot)

T-spot法是一种新型的结核检测方法，于2010年被SFDA批准在中国使用。它不受免疫力和卡介苗接种因素的影响，灵敏度和特异度高。长期使用免疫抑制剂的系统性自身免疫病患者虽免疫系统紊乱，但不影响T-spot法对结核杆菌的检出，并且优于结核菌素试验。该技术在诊断免疫抑制患者隐匿性结核感染较PPD实验及肺部CT具有更高的敏感性和特异性，可用于筛选免疫抑制患者中隐匿性结核感染［13］。虽然该技术能检出含菌量小的结核患者，但需专业人员判读被结核感染的T细胞，较适合于科研。

5 Xpert MTB/RIF

Xpert MTB/RIF是美国Cepheid开发的GeneX-pert全自动一体化荧光定量PCR仪专用的结核分枝杆菌检测试剂盒，该方法特异度好，灵敏度高，可检测出是否对利福平耐药以及区分结核杆菌感染和非结核杆菌感染。WHO于2010年正式批准该法用于结核的诊断。Boehme等［14］研究发现，Xpert MTB/RIF法检测结核的敏感性不受HIV感染的影响，Peter等［15］发现，采用 Xpert Mtb/RIF 法检测尿液可以提高不能进行痰液检查的严重免疫抑制HIV感染者结核病的诊断率。该方法可用于艾滋病合并结核的快速诊断［16］。Xpert MTB/RIF法可用于免疫抑制性结核的诊断，但费用较高，对结核病多发的发展中国家来说难以承担。

6 影像学检查

无反应性结核病临床表现多样，其影像学表现也不典型。近年发展起来的高分辨率CT在结核诊断中的作用已获得肯定，尤其对表现不典型肺结核或需与肺炎、肺结核、肺癌等进行鉴别时［17］。研究显示，当AIDS感染导致免疫力低下而引起肺结核时，CT可作为首选，能够发现早期肺结核感染和潜伏期感染［18］。但影像学检查多用于肺结核的诊断，肺外结核的影像学诊断较困难，加之无反应性结核患者病情重，过量检查反而对病情恢复无益;且患者免疫力极度低下，接受胸片和CT等辐射性大的检查可能更加抑制免疫，因此不推荐使用影像学检查。

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