超声引导腹膜后间隙置管灌洗引流治疗重症胰腺炎腹膜后脓肿29例体会

张令海，卜建华，袁庆忠

(1胜利油田中心医院，山东东营257034;2莱州市妇幼保健院)

2007年3月～2013年12月，我院采用超声引导腹膜后间隙穿刺置管引流及灌洗治疗重症急性胰腺炎(SAP)腹膜后脓肿患者29例 取得较好疗效 。现报告如下。

临床资料:本文SAP患者29例，男16例、女13例，年龄26～70岁、平均48岁;其中胆源性胰腺炎17例，酒精性胰腺炎7例，高脂血症胰腺炎2例，外伤性胰腺炎3例。超声检查均显示腹膜后脓肿并将结肠与肾脏分离。

治疗方法:①穿刺置管:使用Philips HD11型彩色超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，配有穿刺引导器。术前备无菌PTC针、8～14F导管(单腔或双腔)、扩张管、导丝及塑料套，查血常规和凝血指标。患者左侧或右侧30～60°卧位，超声常规经侧腰部和髂窝部扫查，确定腹膜后脓肿的范围和位置。打开引导线，确认穿刺路径，以侧腰部选择穿刺点，经腹膜后间隙侧壁穿刺，穿刺引导线经过结肠与肾脏的分离间隙进入腹膜后脓肿，避开肝、脾、肾、结肠等重要脏器。测量穿刺点至脓肿中心的距离，确定置管的长度，标记穿刺点。消毒、铺巾、局麻，于穿刺点皮肤切开，探头用无菌塑料套包裹并安装无菌引导器。超声引导下穿刺进针时，嘱患者屏气，迅速进针至脓肿内，拔出针芯，脓液流出后，立即按Seldinger经皮插管法［1］分别插入导丝和导管;置管成功后留引流液化验、细菌培养和药敏试验，将引流管固定于皮肤并接负压引流袋。如为单腔导管，用同样的方法穿刺置入第2条导管备冲洗用。②灌洗及引流治疗:经冲洗管持续滴入生理盐水，每天总量2 000～4 000 mL，持续2～4周。脓液较稠引流管堵塞时，及时经原引流管插入导丝，拔出原引流管，按Seldinger经皮插管方法更换较粗的引流管(14F或以上)继续引流。中毒症状、体征消失或引流液变稀薄后可停灌洗，继续引流，经CT、B超检查证实脓腔消失后，拔除引流管。③非手术治疗:禁饮食，胃肠减压，补充水电解质，使用抑制胃酸和胰腺分泌的药物(如埃索美拉唑、生长抑素等)，应用抗菌药物控制感染，内环境稳定后给予营养支持治疗，以肠外营养为主［2］，最好置入鼻肠管行肠内营养。

结果:29例患者均治愈，治疗时间5～9个月。其中4例患者出现胰腺假性囊肿，2例患者囊肿直径＜3.0 cm，未经特殊治疗自行闭合;2例患者囊肿直径＞5.0 cm，经手术治疗痊愈。

讨论:SAP腹膜后脓肿外科手术治疗创伤大，会加剧内环境的紊乱，增加肠道细菌的移位和外源性感染的机会，并且术后不易护理。本治疗方法的优点体现在:①穿刺置管安全简便:腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横肌筋膜之间的总称，上达膈肌，下至盆腔，两侧与腹膜外脂肪相连续，其内被肾前筋膜、肾后筋膜、腹横肌筋膜分割为肾旁前、肾周、肾旁后间隙，这些间隙互相之间有交通。SAP腹膜后脓肿可将结肠与肾脏分离，为超声引导经腹膜后间隙侧壁穿刺置管创造了条件。整个操作过程在超声监控下完成，避免了穿刺过程中重要脏器的损伤，保证了导管放入位置的准确。本文均未出现严重并发症和不良反应，且创伤较小，操作简单、安全。②疗效显著:SAP腹膜后脓肿及时穿刺置管持续灌洗及引流是改善患者中毒症状、预防休克和各器官功能障碍综合征(MODS)发生［3］的有效方法。本文患者经持续灌洗及引流后感染中毒症状和体征3～7 d内得到改善，29例患者均未出现感染性休克和MODS。

总之，超声引导经腹膜后间隙侧壁穿刺置管引流治疗SAP腹膜后脓肿微创、安全、有效，特别适用于年龄大、体质差、病情较重的患者。但是，正常情况下结肠与肾脏紧贴在一起，影响超声引导经腹膜后间隙侧壁穿刺的路径，只有腹膜后脓肿够大时将结肠与肾脏分离，才能具备超声引导穿刺置管引流的条件，因此推迟了穿刺置管引流治疗的时间。这也正是本方法的不足之处。

［1］袁治安，李建国，刘吉斌，等.临床超声影像学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:1255.

［2］张圣道.重症急性胰腺炎诊治原则草案汇［J］.中华外科杂志，2009，39(12):963-964.

［3］蔡小勇，卢榜裕，陆文奇.重症急性胰腺炎的腹腔镜治疗、手术时机及手术方式探讨［J］.中国内镜杂志，2006，12(3):228-230.