高龄重症胸外伤救治1例

李秋泽，孙立东，寇卫军

患者，男，87岁。因“车祸伤致胸闷、气喘、全身疼痛3 h。”于2013－05－19急诊入院。患者因车祸致全身多处创伤，胸廓受挤压畸形，当即出现胸部疼痛，伴胸闷、气喘、呼吸浅快。体检：浅昏迷，脉搏 98次／min，呼吸 31次／min，血压60／40 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；右侧胸部隆起，右上胸壁可见反常呼吸，范围约10 cm，右侧锁骨内陷畸形，双侧肋骨可触及骨膜摩擦感，叩诊右上肺呈过清音，右下肺呈浊音，听诊右上肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。胸部CT检查示：肋骨骨折、右侧血气胸伴肺不张、双肺挫伤、双侧胸腔积液。诊断：①全身多发伤、创伤性休克、右侧血气胸、双侧胸腔积液、双侧多发肋骨骨折、连枷胸、右侧锁骨骨折、创伤性湿肺、呼吸功能不全；②急性肾功能不全；③原发性高血压病。入院后即给予补液、强心、呼吸机辅助呼吸、双侧胸腔闭式引流术，胸廓固定和加压包扎，后续抢救及进一步生命支持治疗给予强心、预防感染、保护胃肠黏膜、肠内营养、化痰、解痉平喘等治疗。2周后患者并发重症肺炎，继续行抗感染、支气管镜灌洗、呼吸道护理等治疗，因自主排痰能力较差，伤后第20天行气管切开手术，术后继续上述治疗，病情逐渐好转，各项临床指标均正常。住院治疗67 d后痊愈出院。

老年重症胸外伤患者在受伤时就存在危重病情，伴随全身多处伤和复合脏器损伤，再加上老年人的生理特点、伴随的慢性疾病等，常常危及生命安全或出现多种并发症。在抢救过程中重点放在生命体征救治、生命的进一步支持，主要包括心、肺、脑、肾、消化等功能的支持以及止血、炎症反应的预防、水电解质平衡及营养支持等。本文老年患者在急诊入院及生命体征救治过程中先后出现呼吸功能不全、肾功能不全及胸腔出血、肺部感染等并发症。通过采用常规的急诊急救方法和重要脏器功能支持等措施外，更加强了早期肠内营养的支持和适时的气管切开处理，在病情发展的不同阶段保证了病情向有利的方向转归。

肠内营养的应用已被广大医师所普遍接受和应用。肠内营养的使用不仅补充了重症患者的能量需求，而且对肠道功能本身的维持、防止肠源性感染、促进消化液的分泌以及胃肠激素分泌等有明显的控制和预防作用。本文患者主要创伤部位在胸部，小肠受到创伤的影响较轻，笔者在受创24 h后体检肠鸣音存在时就开始实施肠内营养 （能全力，规格为500 ml／瓶，热量为 500 kcal），输入速度为 10 ml／h，以后逐渐增量至30 ml／h。针对本文老年患者早期应用肠内营养的另一个主要目的是防止呼吸肌疲劳。患者在营养不足时蛋白质合成减少、糖异生增加，肌肉含量减轻，肌纤维结构受损，使肌肉的收缩力和耐力下降。通过肠内营养给予的能量支持，也有利于呼吸肌功能的恢复。笔者对患者白天使用呼吸机SIMV工作模式，锻炼呼吸肌，防止出现呼吸机依赖；晚夜间睡眠期间采用定容控制呼吸模式，使呼吸肌休息防止疲劳。患者经近1个月呼吸机治疗后肺部感染控制，呼吸有力，血气分析结果满意，成功脱机。

呼吸机支持治疗的患者实施气管切开的目的并不是为了脱离呼吸机和治疗呼吸功能不全，而是为了便于气道分泌物的排出（吸出）及防止肺部感染的发生。随着气管插管气囊材料工艺的改进，对气管切开的时机已由72 h逐渐延长。美国匹兹堡大学医学院安格斯的研究表明，早期气管切开对改善呼吸功能并无明显优势。结合本文患者，笔者的体会是气管切开的时机应该是患者意识清醒，带气管插管呼吸机治疗有效，气管切开的目的是为了便于气道分泌物排出和肺部感染的控制。本文老年重症患者创伤后20 d行气管切开手术，术后加强吸痰管理和气管镜下肺灌洗治疗肺部感染得到控制，肺功能较快恢复。