论中国居家养老服务体系建设中的核心问题

丁建定,李 薇

(1.华中科技大学社会学系,湖北武汉 430074;2.中南财经政法大学哲学院社会学研究所,湖北武汉 430073)

一、居家养老服务基本理念存在的问题

(一)养子防老的理念

传统家庭养老的核心就是子女养老,子女是老年人生活照顾的主要承担者。随着社会经济的发展与养老保障制度的建立,人们养子防老的理念有所改变,但它仍影响着居家养老服务的运行。服务使用者的养子防老理念表现为心理上对子女的依赖性。在老年群体看来,养老仅仅是子女的责任,养老服务的提供是子女应尽的义务。虽然影响老年人幸福感的因素有很多,但子女对老年人的情感支持一直影响着老年群体的幸福感获得。养儿防老的理念使得我国老年人在心理上仍十分依赖子女,这就导致服务对象降低对居家养老服务的使用率,甚至使得部分老年人会排斥居家养老服务。目前,我国老年人对以上门服务为主要形式的居家养老服务使用率极低。养子防老的理念一定程度上影响了老年人对居家养老服务的可求性,使得服务使用者更倾向于传统的家庭服务。这可能加剧居家养老服务推行的困难性。养儿防老理念也影响了服务提供者,使得居家养老服务责任主体更多体现为家庭。长期以来,我国单一依靠家庭提供养老服务,家庭成为养老服务的主要提供者,这种理念一直持续到现在,使得家庭在居家养老服务供给中仍担负主要责任,国家和社会在养老服务供给中的责任相对较为淡化。养儿防老理念使得服务提供者将主体定位在家庭,尤其是老年人子女及其家庭成员。

(二)机构服务优于居家服务的理念

将老年人送到机构享有养老服务,还是利用居家服务形式进行养老,是大多数家庭面临的现实选择。居家养老服务的安排者往往认为机构服务优于居家服务。机构养老服务主要是老年人离开原居住地,依靠国家资助、亲人资助或老年人自助的方式,集中居住在一定的区域由专业性较高的服务人员提供综合性全方位专项服务,它是一种入住服务,也是一种集中服务,其优势在于:减轻子女照顾老年人的压力,使老年人得到较为集中的照顾,老人在院舍中同辈群体的交流有益于老年人的身心健康等等。机构服务和居家服务不存在孰优孰劣,两者各有优缺点,只是适用范围不同,单一强调机构养老服务的优势势必会影响服务使用者的抉择。机构服务和居家服务都是社会养老服务体系的重要组成部分,没有优劣之分,只是服务使用的人群不同。老年人在生命周期的不同阶段,应根据身体健康状况而选择不同的养老模式,在不同养老地点渡过[1]。机构养老服务的对象主要是失能、半失能的老年人,居家养老服务的对象主要是身体状况好、生活基本能自理的老年人,机构服务和居家服务共同满足老年人的养老服务需求,两者在社会化养老服务体系中都具有重要的地位和作用。

(三)基本生存的理念

早期的为老服务主要是提供基于老年人衣、食、住、行需要的生活照料服务。随着物质生活水平的提高,老年人对生活质量的要求也日益提高。养老服务的提供不再是保生存,应立足于保障老年人的生活质量,满足老年人养老的较高层次需要,提升老年人的基本幸福度。基本生存观念使得居家养老服务内容仍停留在较低层面的生活照料服务,即老年人得到衣、食、住、行等方面的生活服务。目前,居家养老服务偏重于日常生活护理和家政服务,对精神慰藉服务的关注较少。城镇居家养老服务项目的开展仅仅是简单的生活护理,主要提供日常生活照料和洗衣、做饭等服务[2]。同时,基本生存观念使得居家养老服务提供者专业性程度较低,居家养老服务人员从业门槛较低、素质良莠不齐。社区从事专职居家养老的服务人员业务素质普遍较低,接受过相关专业教育或有关老龄人口服务知识培训的专业人员很少[3]。基本生存观念降低了居家养老服务的准入门槛,不利于居家养老服务质量的提升和专业化的发展。

二、居家养老服务政策理解存在的问题

(一)居家养老服务机构化

强调养老服务机构化,即将老年人集中在养老服务机构中,为他们提供必要的生活服务,满足其物质生活和精神生活的基本需求。养老服务是否应该机构化取决于服务人群的界定以及明确的功能定位。我国养老服务基本原则非常明确,即构建以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。“以机构为支撑”表示,养老服务以居家为基础无法有效满足老年人养老服务需求时,养老服务方可机构化,由机构维持养老服务供给。机构养老服务是居家养老服务的辅助。养老服务机构化具有一定的优点,如机构化有利于集中供应养老服务,机构化也能提供专业的养老服务等。但机构化是以社会隔离的方式将老年人集中供给服务,缺乏人性化安排和老年人个人选择等。并非所有的养老服务都必须机构化,社区养老服务不应该机构化。依据《社会养老服务体系建设规划(2011-2015)》,社区养老服务主要面向家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务。社区养老服务是对居家养老服务的重要支撑,并非将社区内所有老年人集中于养老服务机构提供服务,因此,以机构为支撑并非以机构为主导,不同身体状况、生活自理能力的老年人适用不同的养老服务,社区养老服务不能机构化。

(二)居家养老服务社区化

社区照顾提倡把需要照顾的老年人留在原本居住的社区接受照顾,以正规社会服务及非正规支持系统为他们提供照顾,并努力在社区环境中改善他们的生活质量是各国推行社会服务的一种方法,也被我国部分地方运用于养老服务的供给之中。但社区养老服务并非社区照顾,在推行养老服务过程中对此有所误解,即过于强调养老服务社区化。社区养老服务是居家养老服务的重要支撑,社区是为居家养老服务提供资源,而不是包揽所有养老服务提供,养老服务是社区服务的重要内容,但并非全部内容,养老服务的提供需要社区,但社区作用的发挥是建立在居家养老服务的基础上,它是居家养老服务发展的中介。社区养老服务是居家养老服务的重要载体,社区养老服务的推行应发挥居家养老服务的基础性作用,而不是将居家养老服务囊括进社区养老服务。社会养老服务体系中,政府、社会和家庭承担不同的职能,社区作为一个居民自治组织面向所有社区居民,老年人是它服务对象群体的一部分。养老服务社区化会影响服务提供的公平性,也削弱家庭、政府和社会的责任。养老服务主要是居家养老服务,社区养老服务为居家养老服务提供各种家庭以外的养老资源。

(三)居家养老服务产业化

《国务院关于加快发展养老服务业的的若干意见》强调养老服务“产业规模显著扩大。以老年生活照料、老年产品用品、老年健康服务、老年体育健身、老年文化娱乐、老年金融服务、老年旅游等为主的养老服务业全面发展,养老服务业增加值在服务业中的比重显著提升,全国机构养老、居家社区生活照料和护理等服务提供1000万个以上就业岗位。涌现一批带动力强的龙头企业和大批富有创新活力的中小企业,形成一批养老服务产业集群,培育一批知名品牌”。在社会经济条件有限的情况下,探索养老服务产业化是必要的,但要明确区分产业化的对象。老年服务业应该包括老龄事业和老龄产业,同时养老服务也该有不同层面。针对弱势群体或全体老年人基本生活的养老服务是社会福利范畴,具有福利性、公益性;针对老年人旨在提高生活质量的养老服务可以通过产业化运营。养老服务产业化不代表针对所有老年人提供营利性服务。针对特殊困难的老年人提供的养老服务具有福利性,体现政府对弱势老年人群的关爱和责任,这部分福利性服务不能产业化。福利性养老服务是保障特殊困难老年人基本生活服务需要的保障性服务,一旦产业化会损害政府和社会对老年人的基本责任。养老服务产业化也不代表所有养老服务项目均可进行营利性的生产经营活动,生活照料服务是保障老年人基本生活服务需要,这部分服务具有福利性,也是赡养老年人基本需要,保持生活照料服务的非营利性是保障老年人基本生活权益的表现,不能笼统将所有养老服务内容产业化。

(四)养老服务高标准化

养老服务机构标准化存在过于强调硬件设施档次、规模、货币价值的倾向。2005年,民政部发出《关于开展养老服务社会化示范活动的通知》提出养老机构优质高效的要求:养老机构建筑设计符合国家标准,设施设备完善,管理规范、服务优质,实现由福利型向福利经营型、封闭型向开放型、供养型向供养康复型的转变,维护和保障服务对象的合法权益。各地依据这个文件,出台了在本地开展养老服务社会化示范活动的方案,制定了不同等级标准。从各地关于示范养老服务机构标准来看,普遍提出高标准,主观性较大,有的地方直接对于占地面积做出了具体规定。在以奖代扶的思路下,各地为了满足示范标准,走进一个误区:只有高档养老服务机构才能起到示范作用。养老服务标准化能规范我国养老服务供给,提升养老服务的品质,也能发挥养老资源的最大化效能。但是标准过高,不仅难以有效满足老年人的养老服务需求,也会造成资源浪费。养老服务高标准化使得一般老年人无法享有所需服务,也可能降低机构入住率,更无法解决养老服务机构床位不足的严峻现实。

三、居家养老服务基本方式存在的问题

(一)忽视老年自力与自主服务

老年人既是居家养老服务的客体,也是居家养老服务的主体。目前,养老服务方式包括居家养老服务、社区养老服务和机构养老服务,较为忽视老年自力与自主服务。政府对老年人的养老负有责任,居家养老服务是政府的基本责任。老年人的自力与自主服务对家庭和社会具有积极的作用,能弥补养老服务社会化的不足。发挥老年人自己的力量提供养老服务,也有利于老年人自我价值的实现。老年是生命历程的必然阶段,身体机能的退化会影响老年人的正常生活,但老化是一个动态的过程,养老服务的供给更应尊重老年群体的自力和自主。在养老服务体系仍不完善,老年自力与自主服务能缓解我国巨大的养老压力,同时,部分老年人有能力为自己提供基本的生活照料服务,近七成城乡老年人基本健康,近一半老年人主要经济来源于自身创造,包括劳动收入、离退休金、养老金和财产性收入[4],使得老年人自力与自主服务成为可能。2010年,城镇老年人不愿意与子女住在一起的达到36.5%;农村不愿意与子女住在一起的达到24.9%[5],表明部分老年人具有自力与自主提供养老服务的意愿。

(二)过于强调家庭养老服务责任

居家养老服务是依靠家庭成员所提供的养老服务。虽然居家养老服务和家庭养老服务存在根本区别,但居家养老是家庭养老的延伸,家庭养老服务理应成为居家养老服务的核心。家庭养老服务的核心地位不表明其在居家养老服务中承担主要责任,我国居家养老服务不能过于强调家庭养老服务责任,即经济供养责任、生活照料责任和精神慰藉责任。从服务时间来看,老年人的生活照料责任仍在于家庭养老服务。我国居家养老服务方式主要为上门服务,其服务时间较为有限;社区养老服务方式主要为日间照料,时间局限在白天。老年人的养老服务大部分仍由老年人或家庭其他成员供给,服务的准入和退出均在家庭完成,其大部分的生活照料责任仍由家庭养老服务承担。从服务内容来看,养老服务仅能提供生活照料和家政服务较为低层次的服务,精神慰藉的责任主要体现在家庭养老服务。服务项目虽已较多,但真正落实的偏重于日常生活护理和家政服务,关注老年人的物质生活照料需求,精神慰藉服务较为缺乏。从服务形式来看,养老服务一般分为无偿、低偿和有偿服务,针对困难老年人的无偿和低偿服务,一般由政府补贴。其他老年人享有养老服务,一般需要支付一定的费用,这部分服务的经济责任主要由老年人或家庭其他成员负担。政府和社会力量在养老服务供给中承担了一部分经济责任,但由于资金短缺,服务的供给仍需家庭承担经济责任。

(三)抽象提出社区养老服务

社区养老服务主体不同,责任分担也会有所区别。从宏观层面来看,社区养老服务主体是社区。从微观层面来看,其主体包括社区各职能部门、社区工作人员、社区养老服务人员、社区中介组织、社区养老机构、社区志愿者等,具体由谁提供社区养老服务,我国各地基本形成了多元社区养老服务主体,每一主体的作用并未严格区分。社区养老服务内容也呈现多样化趋势,基本为日间照料,具体类型包括设施服务、定点服务和上门服务等,具体内容涵盖生活照料、家政服务、康复护理等。各地社区养老服务内容差别较大,但基本停留在生活照料和家政服务层面。社区养老服务供给方式也呈现多样化,就其模式大致分为四类:建设社区服务设施、整合社区资源、培育发展社区养老服务中介组织、建立社区养老服务信息平台等。抽象提出社区养老服务最大限度发挥了各地的主观能动性,考虑了各地养老需求的差异性,但也会造成养老资源的浪费。社区养老服务的开展缺乏具体、可操作性的解释,随着各地社区养老服务模式的增加,社区养老服务的差别性将凸显,各地老年人的养老服务需求满足程度将存在明显差别。这样,老年人群体内部可能导致福利的不均衡分布,地区差异将更加明显。从短期来看,各地丰富的社区养老服务模式缓解了我国养老压力,能有效满足老年人养老服务需求,但从长期来看会增加群体的差别性,影响制度公平性,也会有损于社区养老服务的可持续性。

(四)过于推崇机构养老服务

机构养老主体正由社会福利机构养老转化为由机构养老,在养老方式定位上机构养老由补充地位上升为支撑地位。社会养老服务体系建设是以机构为支撑的,即当居家养老服务根本无法实现老年服务的基本需求时,由养老服务机构提供必要的支撑。以机构为支撑不等于以机构养老服务为主导,在我国居家养老服务的基本方式上往往存在这样的误区,即机构养老服务主导养老服务供给。在推进居家养老服务过程中,部分地区持续加大财政投入,陆续新建、改建、扩建了一批公办养老机构,同时各地政府加大力度扶持民办养老机构。公办养老机构主要包括国家投资兴办的敬老院、老人公寓、托老所、社会福利院等。民办养老机构主要是民间资本投资兴建的老年公寓、养老护理院等。各地居家养老服务和社区养老服务均以机构供给服务为主。各地居家养老服务和社区养老服务实践经验无一例外地包括建立养老服务机构。在推进居家养老服务过程中,各地选择养老机构作为媒介,提供居家养老服务。可见,养老服务方式过于推崇机构养老服务,误解了机构养老服务的功能定位(表1)。

表1 我国相关政策文件关于养老服务方式的功能定位

四、居家养老服务资源配置存在的问题

(一)政府资源配置不均衡

首先,政府对养老服务方式政策扶持力度不均衡。从现有政策来看,主要是对机构养老服务的扶持,社区养老服务次之,居家养老服务政策支持体系还未建立。从中央具体政策来看,养老服务政策主要是“两规范一标准”(老年人建筑设计规范、老年人社会福利机构基本规范和养老护理员国家职业标准),这些政策侧重对养老服务机构的扶持,规范养老服务机构及其服务人员提供服务。从地方具体政策来看,同样凸显这样的特点,注重于养老服务机构和设施建设。同时,关于居家养老服务的优惠政策主要是支持养老服务机构发展。现行关于养老服务机构的税收优惠政策,对养老院类的养老服务机构提供的养老服务免征营业税,对各类非营利性养老服务机构免征自用房产、土地的房产税、城镇土地使用税等[6]。

其次,政府对养老服务对象政策扶持力度不均衡。目前,高龄老年人和百岁老年人是养老服务政策关注的重点,同时特殊老年人也是养老服务重点服务对象。根据《社会养老服务体系建设规划(2011-2015)》,到2015年社会养老服务体系优先保障孤老优抚对象及低收入的高龄、独居、失能等困难老年人的服务需求,兼顾全体老年人改善和提高养老服务条件的要求。各地关于居家养老服务津贴的实施办法,也凸显了这一政策特点。在社会经济条件有限的情况下,突出养老服务重点对象是符合社会保障发展规律的,但针对重点服务对象之外的养老服务政策稍显匮乏。居家养老服务是以家庭为基础,主要面向身体状况好、生活基本能自理的老年人。政策资源配置的不均衡,会制约居家养老服务的覆盖面。

再次,居家养老服务政策的城乡不均衡。居家养老服务发展表现为城镇先于农村,由国家和地方政策主导推进。依据《关于全面推进居家养老服务工作的意见》,发展居家养老服务应积极推动居家养老服务在城市社区普遍展开,同时积极向农村社区推进。在此政策引导下,各地的居家养老服务政策侧重于城市居家养老服务发展,农村次之。各地在选择居家养老服务试点时,多以城市社区为对象进行,农村居家养老发展较晚,同时城市试点数与农村试点数存在差距。

(二)政策资源配置不均衡

居家养老服务的发展依赖于中央和地方政府财政资源。尽管各级政府都在强调老龄事业,但由于缺乏刚性制约,对养老的财政投入存在随机性,更没有建立长效增长机制。国家和地方财政资源大多投向养老机构和养老服务设施建设上,居家养老服务资金主要来源于民政部本级彩票公益金、地方彩票公益金、地方财政、项目单位自筹和其他方面投入。居家养老服务并未列入财政预算,财政资源更倾向于建立针对养老困难老年人的服务补贴,经济条件较好的省市建立了居家养老服务补贴制度,其补助对象主要是特殊老年群体,一般低龄老年人基本上只能享受到有偿居家养老服务,有些财政资源丰富的地方为低龄老年人也适当提供低偿服务。财政资源在服务对象上的配置存在不均衡性,削弱了居家养老服务补贴制度的公平性。财政资源较多使用于城市居家养老服务,居家养老服务设施投入城市明显优于农村,居家养老服务补贴对象主要是城市老年人,农村老年人较少享有。

(三)市场资源进入引发公益性争议

在养老服务发展中倡导形成政府主导,市场化、社会化、多层次的老龄产业和老龄服务业的发展模式,鼓励和引导社会各方面的力量积极参与、共同发展,但市场资源的引入伴随着对居家养老服务公益性的质疑。部分地方通过建设补贴、床位补贴、人数补贴和综合补贴,实现了居家养老服务的民办公助,部分地方委托给社会力量来管理和运营国办养老机构,实现公建民营,还有些地方培育中介组织提供居家养老服务。这些社会力量包括企业、民间组织、中介组织等,它们通过市场化运作机制进入居家养老服务领域。在政府和家庭无法有效满足老年人养老服务需求的背景下,市场资源的进入给居家养老服务带来很大供给空间,大大增加了居家养老服务的效率。但居家养老服务机构的市场化运作也会影响居家养老服务的公益性。市场资源的进入使得居家养老服务出现免费服务、低偿服务和付费服务之分,而免费和抵偿服务成本绝大数源于政府,居家养老服务付费没有统筹安排,虽然部分地方出台了居家养老服务收费标准指导意见,但相应的价格控制机制并未建立。如果政府能干预居家养老服务的价格,市场资源营利性会降低,其居家养老服务的公益性就会提高,养老服务机构的公有化程度也影响居家养老服务的公益性程度。在缺乏政府有效管理的情况下,民间资本投入居家养老服务程度越高,居家养老服务公益性会越低。

(四)家庭养老服务资源不足

家庭是居家养老服务的基础,老年人和家庭成员是居家养老服务的重要支柱。长期以来,人口老龄化凸显出未富先老的特点,老年人经济状况影响了其享有居家养老服务的能力。2010年,城镇老年人平均年收入17892元,农村老年人平均年收入4756元;城乡老年人认为收入大致够用的比例分别是61.7%和52.8%[5],也就是说,城乡老年人中几乎一半的人现有收入仅能维持生活所需。在居家养老服务无偿或低偿供给范围较为有限的情况下,全面推进居家养老服务较有难度。随着国家养老保障制度的建立,子女和亲属为老年人养老提供的经济支持有下降的趋势,从老年人自身和家庭其他成员经济状况来看,居家养老服务的家庭经济支持较为不足。家庭成员数目及其与老年人居住状况都制约着居家养老服务的人力供给。家庭规模减小使得每个家庭负担老年系数不断增加,2030-2050年,中国人口总抚养比和老年人口抚养比将分别保持在60% ～70%和40% ～50%[7],这必然带来居家养老服务家庭人力资源的不足。同时,越来越多的子女及亲属与老年人分开居住,甚至是异地居住,这无疑增加了居家养老服务由家庭成员提供的难度。人口流动性的加大可能影响家庭成员的流动性,异地就业现象也会影响家庭成员的流动性。家庭成员流动性导致老年人获得由家庭成员提供照顾的可能性降低,也会导致居家养老服务家庭资源不足。

(五)社区养老服务资源不足

相对于庞大的老年人口,现有居家养老服务专职工作人员确实过少。这些居家养老服务管理人员并未经过专业训练,在居家养老服务管理环节稍显乏力。居家养老服务人员更为稀缺,各地试图通过下岗人员和困难人员的填充来缓解居家养老服务供给压力,但居家养老服务的工作性质使得许多服务人员不能长期从事该工作。相对于老年人群体巨大的养老服务需求,社区志愿者数量和服务层次较有限。由于社区志愿人员具有不固定的特点,服务无法做到经常化,无法有效弥补居家养老服务人力资源的不足。虽然各地在积极建设居家养老服务设施,从整体来看,老年人在社区的活动空间仍较为有限,目前,社区主要为居家养老服务提供日间照料服务,居家养老服务设施成为各地建设重点,各地将居家养老服务设施建设纳入社会养老服务体系规划。各地社区积极培育社区团体缓解居家养老服务的供给压力,但其数量较为有限、服务资质无法保证、服务效果较差等也是不容忽视的事实。因此,社区中介组织的发展状况限制了居家养老服务组织力量的发挥。此外,社区财力资源较为单一,主要依靠街道财政,使得社区居家养老服务财力不足。社区的人力、物力、组织、财力等资源的不足,制约了其在居家养老服务供给中的效用。

参考文献:

[1]陈友华.居家养老及其相关的几个问题[J].人口学刊,2012(4).

[2]平付敏,等.河北省城镇居家养老支持性服务体系研究[J].河北学刊,2012(4).

[3]王静.北京社会化居家养老问题与对策研究[J].人口与经济,2012(3).

[4]国务院人口普查办公室,国家统计局人口与就业司.中国2010年人口普查资料[EB/OL].http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.

[5]全国老龄办.2010年中国城乡老年人口状况追踪调查主要数据报告[EB/OL].http://www.china.com.cn/news/txt/2007-12/17/content_9392818.htm.

[6]全国老龄办,等.关于全面推进居家养老服务工作的意见[EB/OL].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/fvfg/shflhshsw/200802/20080200011957.shtml.

[7]全国老龄办.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[EB/OL].http://www.cncaprc.gov.cn/yanjiu/33.jhtml.