不同剂量甘露醇在脑出血治疗中的应用

张贻勇

（湖南省郴州市第三人民医院，湖南郴州 423000）

✿论著／高血压与脑血管病✿

不同剂量甘露醇在脑出血治疗中的应用

张贻勇

（湖南省郴州市第三人民医院，湖南郴州 423000）

目的分析不同剂量甘露醇在脑出血治疗中的综合效益。方法选择2012年1月～2013年12月，我院急诊收治幕上高血压性脑出血患者82例其中以半剂量甘露醇治疗患者38例纳入半剂量组，以全剂量甘露醇治疗44例纳入全剂量组。均给予内科保守治疗，给予甘露醇、营养支持与对症治疗。分别在入院次日、停用甘露醇当日测肾功能、血离；入院时、治疗后14d行神经功能缺损评分评估（ME-SS）、血肿大小。就ME-SS水平、血肿大小变化、指标异常率进行组间、组内对比。结果组内与组间对比，神经功能缺损评分变化与血肿扩大率差异无统计学意义（P＞0.05）；全剂量组减量停用好转率55.56%高于直接停用者17.65%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后半剂量组，全剂量组中减量停用、直接停用、合计者肾功能、尿常规、离子水平异常率高于治疗前，全剂量组直接停用者肾功能、尿常规、离子水平异常率分别为47.06%、47.06%、52.94%高于减量停用14.81%、7.41%、18.52%，全剂量组27.27%、22.73%、31.82%高于半剂量组7.89%、13.16%、15.79%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论脑出血应用甘露醇后仍可能发生血肿扩大，不同患者疗效差异较大；全程全剂量水平、多频次给予甘露醇改善患者预后效果不显著，也不能有效遏制血肿扩大，全程全剂量使用还可能增加毒理作用；初始应用全剂量甘露醇，而后进行调整应用，有助于降低不良反应发生风险，且患者预后更好。

脑出血；甘露醇；脑血流；临床疗效

脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）是神经科常见危重症，约占急性脑血管病20%～30%，可引发脑内血肿，严重损害患者神经功能[1]。ICH死亡率、致残率极高，4/5存活患者丧失独立生活能力。血肿形成致颅内压升高是致患者死亡的主要原因[2]。脑出血治疗基本方法为脱水、降颅压、清除自由基、支持对对症治疗，甘露醇是首选高渗脱水剂，准确的把握其运用时机、剂量、疗程、综合获益非常关键，直接影响患者预后，目前关于剂量选择争普遍做法是针对中小量出血者（＜15ml）考虑应用半量甘露醇，出血量较大者（＞30ml）给予全量甘露醇，而对于15～30ml患者甘露醇使用剂量标准医学界尚存在较大争议。本次研究就不同剂量甘露醇在出血量15～30ml脑出血治疗中的应用价值进行探讨，总结治疗经验。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2013年12月，我院急诊收治幕上高血压性脑出血患者82例，其中男55例，女27例，年龄44～82岁，平均（58±12）岁。壳核出血60例，丘脑出血13例，脑叶出血9例。纳入标准：①符合脑出血诊断标准[2]；②入院后行CT确诊；③急性发病，出血量15～30ml；④符合甘露醇应用标准；⑤发病24h内入院；⑥非混合型脑卒中；⑦未合并有糖尿病、肝肾功能障碍等合并症。排除标准：①外伤性脑出血；②不明原因脑出血；③病情危重，早期死亡；④转外科治疗，或未能行CT检查患者。其中以半剂量甘露醇治疗患者38例纳入半剂量组，以全剂量甘露醇治疗44例纳入全剂量组，两组患者年龄、性别、出血量、出血部位、发病至送院时间、临床表现、使用频次等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

均给予内科保守治疗，给予甘露醇、营养支持与对症治疗。入院次日晨时取外周静脉血，检测肾功能、血离，行尿常规检查。在停用甘露醇后当日，取外周静脉血复查以上指标。分别在入院时、治疗后14d行神经功能缺损评分评估（ME-SS）。半剂量组：20%甘露醇125ml/次，其中每6小时1次12例，每8小时1次26例；首次应用甘露醇时间2～28h，平均（4.3±0.3）h。全剂量组：20%甘露醇250mg/次，其中每6小时1次14例，每8小时1次30例，其中整个治疗过程中，逐渐减量后再停用患者27例，直接停用者17例;首次应用甘露醇时间2～34h，平均（4.4± 0.4）h。

观察患者有无头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等症状表现。

1.3 疗效判定

（1）改良爱丁堡-斯堪的纳维亚量表（ME-SSS），计算入院时入院后14日神经功能缺损评分，将疗效分为：①好转（包括痊愈、显著进步、进步），功能缺损评分下降18%以上，病残程度4-5级以上；②无变化：功能缺损评分下降17%医学，病残程度6～7级；③恶化（包括死亡）：功能缺损程度评分增加[2]。

（2）血肿量：参照多田公式，血肿量=血肿最大层面长轴×短轴×层面×1/2，据Broot标准，比较前后两次CT测的血肿量，增大＞33%为血肿扩大[2]。

（3）指标异常判断：参照包再梅《内科学》推荐标准判断[3]。

1.4 统计学处理

以SPSS18.0软件包处理所获数据资料，以（x± s）表示计量资料，以[n（%）]表示计数资料，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 使用频次、剂量水平对神经功能缺损评分影响

半剂量组4次/d与3次/d、半剂量组4次/d与全剂量组4次/d、半剂量组3次/d与全剂量组3 次/d、全剂量组4次/d与3次/d、半剂量组合计与全剂量组合计神经功能缺损评分评价差异无统计学意义（P＞0.05）；全剂量组减量停用好转率高于直接停用者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 患者血肿变化

半剂量组4次/d与3次/d、半剂量组4次/d与全剂量组4次/d、半剂量组3次/d与全剂量组3 次/d、全剂量组4次/d与3次/d、半剂量组合计与全剂量组合计血肿扩大率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 指标异常发生

治疗后全剂量组直接停用肾功能、尿常规、离子水平异常率高于减量停用，全剂量组肾功能、尿常规、离子水平异常率高于半剂量组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 半剂量组与全剂量组不同使用频次与合计神经功能缺损变化评价对比[n(%)]

表2 半剂量组与全剂量组不同使用频次与血肿扩大率比较[n(%)]

表3 半剂量组与全剂量组治疗前后肾功能、尿常规、离子水平异常率比较[n(%)]

3 讨论

甘露醇治疗脑出血其作用自机制为：减轻脑水肿，降低颅内压；清除自由基，减轻水肿伤害；降低血液粘稠度。但同时可能引起肾功能损害与水电解质紊乱等毒理作用，这对于肝肾功能不全、身体耐受较差老年患者可能是致命的，尽管目前尚无关于甘露醇直接致死病例以及致长远预后不良报告，但甘露醇可引起肾功能、尿常规、离子水平异常毋庸置疑[4]，本次研究也证实了这一点。治疗后，全剂量组肾功能、尿常规、离子水平异常率显著上升，半剂量组尿常规、离子水平异常率显著上升，这可能埋下医患纠纷隐患，故，临床上对于甘露醇的应用较为谨慎。普遍做法是针对中小量出血者（＜15ml）考虑应用半量甘露醇，出血量较大者（＞30ml）给予全量甘露醇，且有大量研究证实这种标准综合获益较好，在此便不一一赘述。

本次研究中，对脑出血量15～30ml患者而言，全剂量水平、多频次给予甘露醇与半剂量、少频次相比，改善患者预后效果不显著，也不能有效遏制血肿扩大。提示对于脑出血量15～30ml患儿而言，若以脑血肿与神经功能变化为标准，半剂量、少频次用药可满足需要。但从脑出血高致残、高致死层面来看，在保障安全的前提下，尽可能利用医疗资源，遏制危险因素，创造有利于康复的条件非常必要。而全剂量减量停用患者治疗后肾功能、尿常规、离水平与半剂量组治疗后差异不显著，且痊愈率高于全剂量停药、半剂量组，因此全剂量减量停用甘露醇治疗15～30ml脑出血不失为一种可行的治疗方案。

［1］孙霄云，霍小川，张振兴，等.甘露醇应用时间及剂量对高血压性脑出血的影响[J].中国药房，2010，21(48):4545-4546.

［2］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

［3］包再梅.内科学[M].湖北：华中科技大学出版社，2010:54，139，220.

［4］席雅琳，李野，刘煜.脑出血患者应用甘露醇的临床观察[J].实用药物与临床，2008，11（3）：146.

Mannitol dosage in treatment of intracerebral haemorrhage

ZHANG Yiyong
(Department of Neurology,The Third People's Hospital of Chenzhou City,Chenzhou 423000,China)

ObjectiveTo investigate the effects of different doses of mannitol on intracerebral haemorrhage.MethodsEighty-two patients with supratentorial hypertensive intracerebral haemorrhage who were admitted to our hospital from January 2012 to December 2013 were included in the study.Thirty-eight patients received a half dose of mannitol and the others received a full dose.All patients were treated with conservative medical therapy,mannitol, nutritional support,and symptomatic treatment.Renal function and blood samples were tested before and after treatment. Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale(MESSS)and haematoma volume were evaluated before and after 14 days of treatment.Differences in MESSS,haematoma volume,and abnormal rate between and within groups were statistically analyzed.ResultsThere were no significant differences in MESSS and haematoma volume between and within groups (P＞0.05).In the full-dose group,patients with gradual mannitol withdrawal had a significantly higher recovery rate than those with abrupt mannitol withdrawal(55.56%vs 17.65%,P＜0.05).For both groups,abnormal rates in renal function, urine test,and ion level were significantly higher before treatment than after treatment.In the full-dose group,patients with abrupt mannitol withdrawal had significantly higher abnormal rates in renal function,urine test,and ion level than those with gradual mannitol withdrawal(47.06%vs 14.81%,P＜0.05;47.06%vs 7.41%,P＜0.05;52.94%vs 18.52%,P＜0.05).Compared with the half-dose group,the full-dose group had significantly higher abnormal rates in renal function, urine test,and ion level(27.27%vs 7.89%,P＜0.05;22.73%vs 13.16%,P＜0.05;31.82%vs 15.79%,P＜0.05).ConclusionThe clinical efficacy of mannitol for treating intracerebral haemorrhage varies a lot among patients. Mannitol therapy still possibly results in a larger haematoma volume.A full dose of mannitol frequently given over the whole treatment period is not an optimal therapy for patients due to insignificant improvement in prognosis,ineffective control of haematoma volume,and potential toxicity.To reduce the risk of adverse reactions and improve the prognosis,the mannitol dose should be full in the initial treatment of intracerebral haemorrhage and modified afterwards.

Intracerebral haemorrhage;Mannitol;Cerebral blood flow;Clinical efficacy

张贻勇，1981年生，湖南涟源人，本科学历，主治医师，主要研究方向为脑血管病及急危重症。