放射学阴性中轴脊柱关节炎名称的出现与演变

王 刚，黄 烽

解放军总医院 风湿病科，北京 100853

综 述

放射学阴性中轴脊柱关节炎名称的出现与演变

王 刚，黄 烽

解放军总医院 风湿病科，北京 100853

放射学阴性中轴脊柱关节炎这一概念的提出更加细分了脊柱关节炎，并在患者出现X线可见的骶髂关节结构变化之前为识别中轴型脊柱关节炎提供依据。非放射学中轴脊柱关节炎是由强直性脊柱炎、脊柱关节病、中轴型脊柱关节炎演变而来，本文对这些不同阶段的诊断分类标准的演变过程、制订疾病的治疗策略、判断疾病程度及预后作一综述。

放射学阴性中轴脊柱关节炎；脊柱炎，强直性

最近，国内外文献相继出现了放射学阴性中轴型脊柱关节炎(non-radiological axial spondyloarthritis，nraSpA)这一新的概念[1-4]。这一概念的提出是为了更加细分脊柱关节炎，以便更好地随访具有潜在进展性的患者，并为在患者出现X线可见的骶髂关节结构变化之前识别中轴型脊柱关节炎(spondyloarthritis，SpA)提供依据。而非放射学中轴性脊柱关节炎是由强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、脊柱关节病、中轴型脊柱关节炎逐渐演变来的，掌握这些不同阶段的诊断分类标准对认识该疾病的演变过程、制订疾病的治疗策略、判断疾病程度及预后都具有重要意义[5]。以下简述与非放射学中轴脊柱关节炎有关的分类与演变，以有助于对此的认识。

1 强直性脊柱炎的分类标准

1961年国际医学科学组织协会在罗马召开研讨会，会上提出了第一套强直性脊柱炎的分类标准，即罗马标准。1966年国际医学科学组织协会在纽约召开研讨会，对罗马标准进行了修改，删除了两条临床标准：胸部疼痛、僵硬及虹膜炎，着重强调了无论是诊断确定的强直性脊柱炎还是可能的强直性脊柱炎都需要X线骶髂关节炎的证据，形成了改进的强直性脊柱炎分类标准，即纽约标准。之后大家逐渐发现强直性脊柱炎的腰背痛与一些疾病(如机械性损伤)导致的慢性腰背痛有所不同，1977年Calin等提出了炎性腰背痛的诊断标准。1984年纽约标准进行了修订，形成了目前通用的强制性脊柱炎的分类标准，即1984年的纽约标准[6-7]。从以上标准来看，想要确诊强直性脊柱炎必须要有X线骶髂关节炎的证据，而骶髂关节一旦出现骨质破坏，该疾病已经处于中晚期。同样，临床标准中的腰椎在前屈和侧屈方向活动受限以及扩胸度的减少对早期患者适用性较差。因此，对于早期的强直性脊柱炎特别是未出现骶髂关节X线改变的患者，1984年修订的纽约标准显得不尽如人意[8-9]。

2 脊柱关节病的分类标准

强直性脊柱炎通常始于骶髂关节，而X线骶髂关节炎是AS诊断的一个最重要指标，也是1984年纽约标准中最关键的指标。尽管20世纪70年代发现AS与HLA-B27密切相关，但只要没有X线骶髂关节炎，不管有没有脊柱强直和外周关节炎，AS的临床诊断就不能成立。目前学术界公认AS这一概念已经不合时宜，因为X线只能识别晚期骶髂关节炎，其检测的是炎症导致的结构损伤而非炎症本身，显然纽约标准并未涵盖早期炎症疾病的情况。因此，欧洲学术界在20世纪70-80年代就出现了脊柱关节病以及血清阴性SpA等名词，以识别临床上与类风湿关节炎不同、具有AS的部分特征、但又未能满足1984年AS纽约标准的患者，并尝试建立新的诊断指标和早期诊断标准，随后成立了欧洲脊柱关节病研究小组(European Spondylarthropathy Study Group，ESSG)。1990年发表的法国Amor标准和1991年发表的ESSG标准均是这个时代的产物[10]。这些标准尽管不是以临床诊断为目的，但对于鉴别非典型的或分类未定的脊柱关节病有一定的临床指导意义。ESSG标准着重于脊柱关节病的两个主要特征：炎性腰背痛和非对称的寡关节炎，如果再加上其他一项条件就可以诊断为脊柱关节病。但Rudwaleit的研究提示，有炎性腰背痛并同时满足ESSG标准的其他一项条件的患者，最终确诊为脊柱关节病的可能性不超过51%。另一项随访研究结果与之类似，满足ESSG标准的患者5年后却只有46.6%确诊为脊柱关节病。而Amor标准可能要好些，一项西班牙的研究发现其5年随访符合率为76.5%。但Amor标准并没有对炎性腰背痛给予更好的定义，而炎性腰背痛是脊柱关节病非常重要的一个临床特点。

3 脊柱关节炎的分类标准

以X线作为诊断强直性脊柱炎的必备条件已经明显不适于对强直性脊柱炎的早期诊断和治疗。对于早期病例，X线未显示骶髂关节破坏并不表示骶髂关节或其他脊柱关节部位不存在炎症。没有X线骶髂关节炎的早期患者与确诊为强直性脊柱炎的患者相比，在病情活动程度、对疼痛的评价、对治疗的需求以及对生活质量的影响上都无明显差异。这些都提示对于中轴症状为主的脊柱关节病患者，有无骶髂关节放射学的改变只是同一种疾病不同阶段的表现，放射学骶髂关节的改变提示疾病的慢性化及严重性。2003年，在欧洲AS专家的倡议下，以ESSG成员为基础，邀请全球各国AS专家正式成立了脊柱关节病国际工作组(ASsessment of Ankylosing Spondylitis International Working Group，ASAS)，并在2004年6月的欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)年会期间举行了首届ASAS研讨会，以开展国际临床协作研究和筛选临床评价方法和工具[11]。在2005年的EULAR年会上，ASAS英文名称正式修改为脊柱关节炎国际协作组(ASsessment of Spondylo Arthritis International Society，ASAS)，并首次推出了脊柱关节炎这一新名词，以强调该组疾病的炎症特征和主要病变部位。ASAS成立后除推出一系列AS临床评价的指标和工具外，最重要的工作之一就是组织各会员开展多国、多中心的早期诊断标准的研究。并于2009年公布了ASAS推荐的中轴型SpA分类标准。在这个标准中修订的纽约标准所要求的X线骶髂关节炎只是作为影像学骶髂关节炎的一部分而非必须条件。对于没有放射学骶髂关节炎的患者，磁共振所示骶髂关节炎症也是一个重要的参考指标，同时也结合了各项临床表现(如炎性腰背痛、关节炎、跟腱炎等)和实验室检查(HLA-B27和CRP)，更有益于早期疾病的诊断[12]。2010年发表了外周型SpA分类标准。是否是SpA或非SpA的专家意见被用作评价这些标准的金标准。建立这些新标准的主要目的是为了引进磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)评估，并改进目前可用标准的敏感性和特异性(如ESSG或Amor标准)。新的ASAS标准具有82.9%的敏感性和84%的特异性(相对于ESSG标准的70.7%和63.5%以及Amor标准的69.4%和78.4%)。与ESSG和Amor标准相比，这些标准可以更明确地区分中轴型和外周SpA。

4 放射学阴性中轴脊柱关节炎的由来

中轴型SpA既涵盖了有X线骶髂关节炎、满足修订的纽约标准的患者，也包括了仅有MRI急性骶髂关节炎、但没有X线骶髂关节炎、不能满足修订的纽约标准的患者。2012年有学者就提出了放射学中轴型SpA(即有X线骶髂关节炎、满足修订的纽约标准的中轴型SpA患者)，以区别于放射学阴性中轴型SpA(即没有X线骶髂关节炎、不能满足修订的纽约标准的中轴型SpA患者)[13-15]。这一概念提出的目的是为了更细化脊柱关节炎，区分具有更同质的疾病群，有利于病因和遗传研究。不过大家更关心的是，放射学阴性中轴型SpA是否就是早期AS？诊断的脊柱关节炎中放射学阴性中轴型SpA的比例是多少？有数据显示，在新诊断的中轴型SpA患者中，放射学阴性中轴型SpA患者的比例预计为23% ～ 80%，这取决于症状持续时间、选择标准和其他参数，如MRI的可用性和阅片技术水平的高低。一些研究显示，在出现症状2 ～ 3年后，20% ～ 30%患者可能出现X线骶髂关节炎[16]。

在一项抗肿瘤坏死因子(tumor necosis factor，TNF)治疗活动性中轴型SpA患者的临床研究中，患者的症状持续时间≤3年(平均15.3个月)，其中AS的患者占12%，而非放射学中轴型SpA的患者占88%。在另一项抗TNF药物研究中，患者的活动性疾病和症状持续时间≤5年(平均2.8年)，AS患者占51%，放射学阴性中轴型SpA的患者则为49%。另一项关于柳氮磺吡啶的多中心对照研究中，药物试验纳入了症状持续时间＜5年的放射学阴性中轴型SpA患者，约13%有X线骶髂关节炎并满足修订的纽约标准，其中87%被确诊为放射学阴性中轴型SpA。

另一项研究调查了329名中轴型SpA患者，其中97%有慢性炎性背痛的病史，97%为HLA-B27阳性，所有研究对象的家庭成员都有明确的SpA家族史。根据2009年ASAS分类标准，这些患者患有中轴型SpA的可能性＞90%。进一步研究发现，在症状持续时间＜10年的患者中有40%、症状持续时间为10 ～ 20年的患者有70%、症状持续时间＞20年的患者中高达86%有X线骶髂关节炎(符合修订的纽约标准)。很明显，X线骶髂关节炎的出现和患病时间密切相关。但这些数据也提示，10% ～ 15%的中轴型SpA患者可能永远不出现X线骶髂关节炎。以上这些来自不同研究的数据均表明，中轴型SpA是一种不同表现型的单一疾病，而放射学阴性中轴型SpA是一个有重要意义的患者群体，他们在整个中轴型SpA患者中的比例为20% ～ 80%[17-18]。

综上所述，随着越来越多新兴科技在医学领域的应用及人类对强直性脊柱炎这一古老疾病认识的不断提高，诊断标准也在不断更新，从最早的主要依靠症状诊断到目前借助于CT、核磁等影像学诊断，我们对疾病早期诊断并治疗的水平大大提高，有效地避免了疾病的进一步发展。在风湿性疾病的治疗领域，随着生物制剂治疗模式的开启，人们也在寻找其他的方法去改善患者的预后，防止致残并获得最终的缓解。这些方法包括疾病的早期检测、疾病的重新分类、疾病的早期组织病理学重新评价以及新的影像技术的应用。未来随着生物标记鉴定的参与，疾病的预测也会成为一个研究目标。

1 邓小虎，黄烽．放射学阴性中轴型脊柱关节炎：临床实践中的疑问与解惑［J］.中华内科杂志，2013，52（11）：907-909．

2 王炎焱，赵征，张江林，等．骶髂关节炎509例临床资料分析［J］.中华内科杂志，2013，52（11）：924-927．

3 Sieper J， Van Der Heijde D. Review： nonradiographic axial spondyloarthritis： new definition of an old disease?［J］. Arthritis Rheum， 2013， 65（3）： 543-551.

4 肖征宇，曾庆馀．对强直性脊柱炎和脊柱关节炎的认识［J］.中华风湿病学杂志，2013，17（5）：289-292．

5 Khan MA. Ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies：the dramatic advances in the past decade［J］. Rheumatology （Oxford），2011， 50（4）：637-639.

6 Moll JM， Wright V. New York clinical criteria for ankylosing spondylitis. A statistical evaluation［J］. Ann Rheum Dis， 1973， 32（4）：354-363.

7 Moll JM， Haslock I， Macrae IF， et al. Associations between ankylosing spondylitis， psoriatic arthritis， Reiter’s disease， the intestinal arthropathies， and Behcet’s syndrome［J］. Medicine，1974， 53（5）： 343-364.

8 Van Der Linden S， Valkenburg HA， Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria［J］. Arthritis Rheum， 1984， 27（4）： 361-368.

9 Sieper J， Braun J， Rudwaleit M， et al. Ankylosing spondylitis： an overview［J］. Ann Rheum Dis， 2002， 61（Suppl 3）：iii8-iii18.

10 Braun J， Bollow M， Remlinger G， et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors［J］. Arthritis Rheum， 1998， 41（1）： 58-67.

11 Rudwaleit M， Khan MA， Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis： do we need new criteria?［J］. Arthritis Rheum， 2005， 52（4）：1000-1008.

12 Sieper J， Rudwaleit M， Baraliakos X， et al. The assessment of SpondyloArthritis international society （ASAS） handbook： a guide to assess spondyloarthritis［J］. Ann Rheum Dis， 2009， 68（Suppl 2）：ii1-i44.

13 Baeten D， Breban M， Lories R， et al. Are spondylarthritides related but distinct conditions or a single disease with a heterogeneous phenotype?［J］. Arthritis Rheum， 2013， 65（1）： 12-20.

14 Robinson PC， Wordsworth BP， Reveille JD， et al. Axial spondyloarthritis： a new disease entity， not necessarily early ankylosing spondylitis［J］. Ann Rheum Dis， 2013， 72（2）： 162-164.

15 Van Tubergen A， Weber U. Diagnosis and classification in spondyloarthritis： identifying a chameleon［J］. Nat Rev Rheumatol， 2012， 8（5）： 253-261.

16 Gong Y， Zheng N， Chen SB， et al. Ten years’ experience with needle biopsy in the early diagnosis of sacroiliitis［J］. Arthritis Rheum，2012， 64（5）： 1399-1406.

17 Ward MM， Learch TJ， Gensler LS， et al. Regional radiographic damage and functional limitations in patients with ankylosing spondylitis： differences in early and late disease［J］. Arthritis Care Res （Hoboken）， 2013， 65（2）： 257-265.

18 Maksymowych WP. Spondyloarthritis in 2012： advances in pathogenesis through animal models and imaging［J］. Nat Rev Rheumatol， 2013， 9（2）： 72-74.

Emergence and evolution of the name of non-radiological axial spondyloarthritis

WANG Gang, HUANG Feng
Department of Rheumaimmune, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

HUANG Feng. Email: frankhuang@126.com

The emergence of the name of non-radiological axial spondyloarthritis has detailed the concept of spine arthritis, which also provides reference for identification of axial spine arthritis before patients were discovered with sacroiliac joint structural change via X-ray scanning. Axial spine arthritis in radiology derives from ankylosing spondylitis, spondyloarthropathy and axial spondyloarthritis. In this paper, evolution process of diagnosis and classification standard for these phases, disease treatment strategy, disease development degree and prognosis are summarized.

non-radiological axial spondyloarthritis; spondylitis, ankylosing

R 684.3

A

2095-5227(2014)11-1169-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.024

时间：2014-07-15 09:48 网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140715.0948.002.html

2014-05-14

国家“973”重点基础研究发展规划项目(2014CB541806) Supported by National “973” Program for Basic Research of China(2014 CB541806)

王刚，男，硕士。研究方向：强直性脊柱炎的早期诊治。Email: zggwanggang@sina.com

黄烽，男，主任医师，教授，博士生导师。Email: frank huang@126.com