肛提肌外腹会阴联合切除术后并发症的原因与防治＊（附18例报告）

严德红 王烈 张再重△

（1南京军区福州总医院门诊部 福建福州 350025；2南京军区福州总医院普通外科）

近年来，随着临床实践和解剖学研究的进步，国内外学者开始提出并逐渐接受对于T分期较晚（ycT3-4或cT3-4）的低位直肠癌实施肛提肌外腹会阴联合切除术（Extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）更为科学合理的观点［1、2］。该术式与标准腹会阴联合切除术相比，切除范围增加了连续且完整的外括约肌以及直肠及肛管附着的连续肛提肌，优点是显著降低了环周切缘阳性率、术中穿孔率和术后局部复发率，缺点是其手术范围广、创伤大［3］，术后并发症的防治是当前临床面临的难题之一。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2013年12月南京军区福州总医院普通外科对18例低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘5cm以内）患者，其中男11例，女7例；年龄35～68岁，中位年龄58岁。术前临床T分期（cT）均为3～4期，其中8例经新辅助放化疗，6例新辅助治疗后临床T分期（ycT）仍为3～4期。本组合并营养不良7例，合并2型糖尿病3例。

1.2 围手术期管理 遵循快速康复外科理念，术前纠正营养不良状况，合理控制血糖，术前不常规进行机械性肠道准备，术前3d口服肠内营养蛋白制剂，术前不整夜禁食禁饮，一般只禁食6h，禁饮2h，术前不常规放置鼻胃管。术后鼓励早期下床活动，早期进行口服肠内营养制剂，适当给予麻醉镇痛药物。

1.3 手术方式 采用ELAPE治疗。均选用气管插管全身麻醉。手术分为腹部操作和会阴部操作两部分完成，截石位行腹部操作，俯卧折刀位行会阴部操作。其中腹部操作与传统手术基本相同，遵循全直肠系膜切除术（TME）的原则进行，直肠系膜游离至肛提肌起点处停止，不打开肛提肌与直肠系膜之间的潜在间隙，游离降结肠至预定造口处切断，行永久性造口。会阴部操作先缝闭肛门，在肛门外括约肌的外侧解剖游离，尽可能保留臀部脂肪。沿肛提肌下缘环周分离至肛提肌自盆腔侧壁的起始处，后方自尾骨和骶骨连接处离断，进入盆腔与腹部已经完成的游离终点汇合。将肛提肌起始处切断，将标本外提，直视下游离直肠前壁，离断盆底前方的肌肉，移出标本。自骶前放置引流管1根。盆底缺损关闭采用直接缝合皮肤和皮下组织法，生物补片修补法，或肌皮瓣移植修补法。

1.4 结果 本组采用直接缝合皮肤及皮下组织法关闭盆底缺损10例，生物补片修补法4例，肌皮瓣法4例。术程均顺利，手术时间120～480min，平均（200±50）min；术中出血量150～800mL，平均（180±40）mL；无环周切缘阳性病例，无术中穿孔病例。术后住院时间为7～50d，平均（10±4）d，无围手术期死亡。随访6个月至2年，未见局部复发和远处转移征象。

本组术后发生性功能障碍（国际男性勃起功能问卷和女性性功能指数问卷）5例，经心理、药物和物理疗法处理后症状改善。尿潴留4例，经留置导尿、热敷、中医药治疗后症状缓解。会阴部切口并发症4例，其中会阴部切口血肿或伴感染2例，经加强换药后治愈；会阴部疝1例，经手术修补后治愈；切口裂开1例，经清创缝合并加强换药后治愈。骶尾部慢性疼痛（术后12个月，疼痛视觉模拟评分VAS法）2例，经心理、药物和物理疗法处理后症状改善。

2 讨 论

ELAPE是近些年来发展起来的一种新术式，国内外多中心的大宗病例的临床研究证实，该术式可以显著降低局部进展期低位直肠癌环周切缘阳性率和术中穿孔率，减少术后局部复发，进而可能有助于改善预后。但是ELAPE手术范围广、时间长、创伤大，术后并发症可能相对较多，如何预防和处理相关并发症成为摆在结直肠外科医师面前亟待解决的问题之一。

研究发现，ELAPE术后常见的并发症主要为盆底会阴部神经损伤引起的性功能障碍、尿潴留，盆底缺损引起的会阴部切口问题（会阴部切口疝、切口裂开、切口血肿、切口积液、切口感染和窦道形成等），以及骶尾部疼痛等［4］。尽管有的研究表明，与传统腹会阴联合切除术相比，ELAPE术后并发症发生率并未提高，但一旦出现此类并发症，处理起来相对棘手，严重影响患者生活质量，并导致住院时间延长、费用增加甚至引发医疗纠纷［5］。本组18例病例总结发现，ELAPE术后性功能障碍和尿潴留总体发生率为50%（9／18），会阴部切口并发症发生率为22%（4／18），骶尾部慢性疼痛为11%（2／18）。我们认为，ELAPE术后并发症的发生主要与此类患者肿瘤分期较晚以及手术范围广、时间长、创伤大有关，另外，此类患者多为经过新辅助放化疗之后，也可能是并发症发生的相关因素。当然，营养状况、是否合并糖尿病等因素也与切口愈合情况及并发症的发生密切相关。骶尾部慢性疼痛与多种因素有关［6］，至少包括骶尾骨切除、补片刺激、会阴部神经损伤、盆底肌肉软组织缺损等情况，其中尤以骶尾骨切除为主要原因。

由于ELAPE手术创伤大，为减少过度治疗，降低并发症，首先应该严格掌握该术式的适应证，目前一般认为其只使用于cT3-4低位直肠癌甚至仅仅局限于ycT3-4肿瘤，对于cT1-2或ycT1-2肿瘤仍应以腹会阴联合切除术为标准术式。其次，为减少并发症，术中精细操作至关重要。有学者提出个体化ELAPE理念［6］，根据低位直肠癌垂直浸润深度和环周生长的个体化差异，在保证彻底根治的基础上，最大限度缩小手术范围，保留部分盆底会阴神经，而并非一味实施经典的ELAPE，进而实现保留功能和减少创伤的目的。这种观点具有一定的临床实践和解剖学研究基础，从理论上来讲具有可行性，有待个体化ELAPE手术与预后分析的临床研究来证实该理论的可行性。另外，术中进行盆底重建有助于减少术后并发盆底疝、切口并发症的发生，目前较为常用的重建方法包括生物补片重建和肌皮瓣移植重建［7、8］，直接缝合皮肤和皮下组织往往只适用于盆底缺损较小的病例，生物材料修补重建盆底可能在今后得到进一步发展，不管选择何种盆底重建方法，放置骶前引流管都十分必要。随着腹腔镜和机器人手术技术的发展，微创技术手段有望为进一步降低ELAPE 术后并发症带来新的希望［9、10］。

加强围手术期管理，如术前纠正营养状况、合理控制血糖水平，有助于促进切口愈合。快速康复外科理念也具有指导意义，比如术后早期下床活动和麻醉药物的合理应用对减少尿潴留的发生，促进术后快速康复都起着重要作用。因此，我们认为严格掌握手术适应症、精细术中操作（个体化手术、会阴神经保护和盆底重建）以及加强围手术期管理，可能有助于减少ELAPE术后并发症的发生。

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