椎管内肿瘤的诊断及显微手术治疗

2014-04-15 10:26许如东
交通医学 2014年6期
关键词:椎板硬膜椎管

许如东

(射阳县人民医院神经外科,江苏224300)

椎管内肿瘤的诊断及显微手术治疗

许如东

(射阳县人民医院神经外科,江苏224300)

目的:探讨椎管内肿瘤的临床诊断及显微手术策略,以提高椎管内肿瘤的治疗效果。方法:病变部位:硬膜外肿瘤10例;髓外硬膜下肿瘤33例。43例均行显微手术治疗,其中33例患者行全椎板切除术;10例患者行半椎板切除术。结果:肿瘤全切35例,次全切除5例,部分切除3例。病理类型与MRI诊断一致35例(81.4%),平均随访2年,按JOA评分标准评价疗效:症状完全缓解24例,显效10例,有效4例,无效5例,总有效率88.4%。结论:采用显微手术治疗可在维持患者神经功能的前提下切除肿瘤,手术中应注意对脊柱稳定性的保护。

椎管内肿瘤;神经鞘瘤;神经纤维瘤;全椎板切除术;胸腔内肿瘤切除术;脊柱内固定术;核磁共振检查

椎管内肿瘤是神经外科的常见疾病之一,可对脊髓或脊神经产生压迫,导致疼痛和神经功能障碍,严重影响患者的生活质量,甚至威胁生命。随着现代影像手段及显微手术的应用,椎管内肿瘤的诊治已有很大提高和改善[1]。我院神经外科2005年3月—2014年3月共收治各类椎管内肿瘤43例行显微手术,现对其临床资料进行回顾分析并评价疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 椎管内肿瘤43例中男24例,女19例。年龄18~71岁,平均43.6岁。病程1周~15年,平均6个月。病变部位:颈段10例,胸段17例,腰段14例,骶段2例;肿瘤位于硬膜外10例,硬膜下33例。临床表现:(1)疼痛:为最常见的首发症状。本组疼痛35例(81.4%),主要表现为根性疼痛,少数表现为病变节段分布区的胀痛或束带感。(2)感觉障碍:25例(58.1%),表现为感觉平面以下或节段性感觉过敏、减退或束带感。(3)运动障碍:20例(46.5%),表现为病变水平以下出现肌无力、跛行,严重者完全瘫痪等不同程度运动障碍。(4)括约肌功能障碍:9例(20.9%),表现为尿潴留、尿失禁、便秘或大便失禁等,多见于病程较长或腰骶段病变的患者。影像学检查:术前均行MRI检查,均行矢状位、冠状位、轴位T1、T2序列检查,其中38例同时行Gd-DTPA增强扫描,部分患者根据需要行脂肪抑制序列。1.2 方法 均采用后方入路肿瘤切除术,其中行全椎板切除术33例:切开皮肤皮下组织后,分离双侧椎旁肌肉,咬除棘突及双侧椎板,其椎板切除的范围以暴露出肿瘤上下极为度,其中同期行脊柱内固定术2例。胸椎沟通性神经鞘瘤因胸腔部分肿瘤较大,分期行胸腔内肿瘤切除术2例。行半椎板术10例:仅分离单侧椎旁肌肉,保留棘突及棘间韧带,咬除一侧椎板,外侧保留小关节突。依据肿瘤大小及其同周围组织粘连程度,选用整块或分块切除的策略。肿瘤切除后关闭硬膜,严密缝合肌肉、筋膜及皮肤各层,常规放置引流。

2 结 果

肿瘤全切35例,次全切除5例,部分切除3例。病理结果:神经鞘瘤及神经纤维瘤19例,脊膜瘤16例,脂肪瘤、转移瘤、血管瘤各2例,蛛网膜囊肿、肠源性囊肿各1例,病理类型与术前MRI定性诊断一致35例,诊断符合率81.4%。平均随访2年,肿瘤复发5例,死亡1例为转移癌。按JOA评分标准评价手术治疗效果:症状完全缓解24例,显效10例,有效4例,无效5例,总有效率88.4%。

3 讨 论

3.1 临床特点 椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%[2]。按照肿瘤的生长部位可将其分成髓内、髓外硬膜下和硬膜外3种,本组病例以髓外硬膜下肿瘤为主。病理类型以神经鞘瘤和脊膜瘤最多见。患者往往有典型的临床表现,多数首先表现为疼痛,随后出现神经根症状,最后则会出现进展性的脊髓压迫症状,脊髓压迫症状在双侧症状出现前常首先表现为脊髓半切综合征。这个临床过程相对缓慢,但部分患者会突然出现症状恶化,这同肿瘤出血或脊髓血管受压有关。

MRI对椎管内肿瘤的诊断有极高的临床价值,是目前椎管内肿瘤首选的检查方法。不同类型肿瘤在MRI中往往有不同影像学表现,因此MRI常可提供一定定性诊断。如神经鞘瘤常表现为T1WI等信号或低信号,T2WI较高信号。病变常有囊性变,囊变区无强化,其可穿破硬脊膜到脊膜外或通过椎间孔到椎管外,造成椎间孔扩大和相邻骨破坏。脊膜瘤则表现为信号均匀的T1WI等信号,T2WI等信号或稍高信号,增强病变明显均匀强化,且多数患者可见“脑膜尾征”。结合磁共振T1、T2加权像分析,应用增强和脂肪抑制等手段,本组术前MRI诊断与术后病理诊断一致有35例,定性诊断正确率达81.4%。

2.2 显微手术治疗 椎管内肿瘤一旦确诊,应积极手术治疗,手术原则是在不加重脊髓神经功能损害的前提下尽可能全切除肿瘤。髓外硬膜下肿瘤多位于脊髓后方或后侧方,采用后路椎板切除即可完成[3]。肿瘤切除过程中蛛网膜层对保护脊髓功能非常重要,切除肿瘤时应切除受累神经鞘膜,而不是切除整根神经,同时应注意完全切除肿瘤包膜。若神经鞘瘤向硬膜外扩展,则应先切除硬膜下肿瘤再切除硬膜外部分。多数脊膜瘤包膜良好,同脊髓界面清晰,但少数脊膜瘤可与脊髓粘连甚至侵犯软膜。对于该类肿瘤则需锐性分离其与脊髓的界面,此时肿瘤也常常无法获得全切[4]。向腹侧生长的肿瘤暴露困难时可剪断相应节段齿状韧带,轻度旋转牵拉脊髓后再切除肿瘤。

3.3 脊柱稳定性的重建 传统全椎板手术切除椎管内肿瘤后,棘突、椎板及相连接的棘上韧带、棘间韧带及黄韧带等重要结构被切除,会严重影响脊柱的稳定性[5]。在一些高风险患者中,全椎板术后脊柱畸形的发生率甚至高达100%[6]。因此对于椎管内肿瘤,除了尽可能切除肿瘤外,尚需评估术后脊柱的稳定性。选择合适的手术方式恢复脊柱的稳定性,这同样是保证手术效果的关键。半椎板术减少对脊柱后柱结构的切除,保护对侧的后柱结构及对侧的椎旁肌肉,常被认为可较好地保护脊柱的稳定性,这在临床应用中取得良好效果[7-8]。半椎板术可用于肿瘤偏向一侧生长的髓外肿瘤,也用于一些良性、边界清楚、血供不丰富的髓内肿瘤[9]。本组10例患者采用半椎板术,随访过程中均未发生脊柱畸形。我们在临床对一些有脊柱不稳高风险的全椎板手术患者,在术中进行同期脊柱融合术。这些高风险因素主要包括:年龄、椎板切除个数、小关节切除程度等。Sciubba 等[10]也认为对切除椎板≥3个,且有运动障碍的患者,最好在切除肿瘤的同时行脊柱内固定术。在全椎板术后,常规使用颈托或颈胸托、胸围、腰围等外固定支具来预防脊柱畸形的发生,建议患者术后使用外固定支具3个月。

[1]李家伟,韩平.椎管内肿瘤55例临床诊治效果分析[J].中国肿瘤临床与康复,2013,20(10):1130-1131.

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[3]罗宗晚,黄红星,刘坤,等.显微手术治疗椎管内肿瘤40例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(6):342-343,384.

[4]Caroli E,Acqui M,Roperto R,et al.Spinal en plaque meningiomas:A contemporary experience[J].Neurosurgery,2004,55(6):1275-1279.

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[9]王跃龙,黄思庆.不同术式切除椎管内肿瘤对脊柱稳定性的影响[J].中华神经外科杂志,2013,29(3):313-315.

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R739.4

B

2014-09-16

1006-2440(2014)06-0703-02

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