早期连续血液滤过治疗慢性肾衰竭并脓毒血症效果

马建华，杨瑛，宋熔，包小霞，牛芳

（中国人民解放军第五医院ICU，宁夏 银川 750004）

脓毒血症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，按脓毒血症严重程度可分脓毒血症、严重脓毒血症和脓毒性休克3种。严重脓毒血症，是指脓毒血症伴器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。慢性肾衰竭并发严重脓毒血症是临床上较为复杂的一组综合征，病人除肾功能损害外，大多都伴其他脏器功能衰竭，危重病人经常会发生血流动力学的不稳定，同时出现高分解、高代谢以及过重的容量负荷，病人死亡率高。因此，探索一种行之有效的方法降低病死率尤为重要。2011—2013年，我院在常规治疗的基础上，早期连续静脉血液滤过（CVVH）治疗慢性肾衰竭并发严重脓毒血症病人12例，效果较好。现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

我院住院的慢性肾衰竭并严重脓毒血症病人12例，男4例，女8例，年龄45～70岁。既往均有慢性肾衰竭，其中4例为糖尿病肾病，5例为高血压肾病，3例为多囊肾并发慢性肾衰竭，7例病人长期处于规律透析状态。12例病人此次发病时，有9例病人因并发肺部感染，2例并发泌尿系感染，1例多囊肾减压术后并肺部感染，均经药物治疗效果不佳，肌酐波动在257～700μmol／L，且体温间断升高，血压下降，需多巴胺及去甲肾上腺素维持。在入院1～7d内相继出现程度不同的一个或多个脏器功能损害及原有肾损害加重。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 临床诊断为严重脓毒血症后，尽快行积极的液体复苏，同时早期行血清乳酸水平测定；尽可能在1～2h内放置中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP）和中心静脉氧饱和度（ScvO2），并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。病人在最初6h内尽量达到以下目标：①CVP为1.064～1.596kPa，ScvO2≥70%，平均动脉压（MAP）≥8.645kPa，尿量＞0.5mL／（kg·h）。②控制感染：抗生素使用前留取病原学标本，在1h内开始经验性抗生素治疗。根据病人疾病危重程度，可适当给予镇静药物，加强肾脏、肝脏等脏器支持，合理应用血管活性药物、糖皮质激素并控制血糖，同时行机械辅助通气等治疗，防止出现应激性溃疡、深静脉血栓、DIC等并发症。

1.2.2 CVVH治疗 在以上常规治疗的基础上，病人早期实施CVVH治疗。选择颈内静脉或股静脉建立血管通路。使用Baxter BM25型CRRT机及其配套管路，滤器为Prismus1350BaxterHF－1200，分别以50g／L的葡萄糖注射液500mL＋生理盐水1.5L＋45mg肝素、生理盐水0.5L＋50mg肝素＋生理盐水0.5L预冲血路管和血滤器。采用CVVH治疗模式，选择后置换稀释法输入，置换液流量为2 000mL／h，血液流量为150～200mL／min。每天CVVH治疗平均接近24h，连续治疗7～14d。抗凝方法：无出血倾向者采用普通肝素抗凝，首剂量为0.2～0.5mg／kg，维持量为5～10mg；有轻度出血倾向者以普通肝素抗凝，首剂量为0.2～0.3mg／kg的2／3剂量，维持量为4～6mg。治疗前后及治疗过程中每4～6h监测凝血全套、血常规、电解质及血气分析指标等。

1.3 统计学处理

采用SPPSS 11.0软件包进行统计学处理，计量资料比较采用t′检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

治疗2～4周，12例病人均存活，APACHEⅡ评分入院前为（28±4）分，出院时为（5±2）分，差异有显著性（t′＝17.82，P＜0.05）；病人多脏器功能障碍综合征、呼吸衰竭、休克及低氧血症基本纠正。出院后2个月电话随访，5例病人均无不适症状，7例病人恢复发病以前状态，均在透析室每周2次行规律血液透析治疗，生活可以自理。

3 讨 论

慢性肾衰竭病人因营养状况差，水电解质紊乱等原因极易并发感染，特别是肺部感染和泌尿系感染［1］，从而引起全身炎症反应综合征，最终导致多脏器功能障碍综合征［2］，发展为严重脓毒血症，成为ICU主要的致死原因之一。而脓毒症所致的器官衰竭病人的死亡率高达35%～70%［3］。合理及时的抢救治疗是提高存活率的关键。

首先，准确了解脓毒血症病人的疾病状态是治疗脓毒血症的前提，其中监测能够反映人体血流动力学和微循环灌注的指标，以CVP、ScvO2、SvO2、血乳酸等尤为重要。它可以帮助我们动态评估病人的疾病状态，并随时调整治疗。其次，对于慢性肾衰竭并发严重脓毒血症的病人，一旦临床诊断明确，应尽快积极液体复苏，早期给予目标指导性治疗和集束化治疗，必要时行血液净化治疗。血液净化技术可清除血液中的内毒素、炎性细胞因子等各种毒性物质［4］。尽快控制感染，加强肾脏、肝脏等脏器支持，防止出现休克、凝血功能异常、DIC等并发症。

脓毒血症的病理机制常常涉及全身多个系统，引起多器官功能损伤。过度的炎症反应是脓毒血症病人病情发生、发展、加重或恶化的基础，失控的全身炎症反应一旦触发，可对全身组织器官造成损伤［5］。循证医学证据证明，该病单一的治疗方式不能取得良好的效果，因此，在脓毒血症的治疗中提倡早期集束化治疗，尽早有序地应用对脓毒血症治疗的一些重要措施。而近年来国内外将血液净化技术应用于脓毒血症、多器官功能障碍综合征救治，并取得了一定的疗效［6］。本文12例慢性肾衰竭并发严重脓毒血症病人能成功救治，除以上治疗外，最重要的是和我们采取早期CVVH治疗为主的综合救治方案有关。近年来的研究结果证明，早期CVVH不但可以清除炎性递质，调节炎性反应，而且通过调节免疫功能紊乱，稳定免疫平衡状态［7］。目前已知，直接参与炎性反应的递质有 TNF－α、IL－1、IL－6、IL－8、PAF、心肌抑制因子等。CVVH能通过对流和膜的吸附作用有效地清除上述炎症因子［8］，阻断炎性递质的瀑布效应，减轻炎性因子对脏器的损害，降低内毒素血症的严重程度［9］。动物实验表明，CVVH可以滤过包括TNF在内的炎症递质，并可以提高脓毒性休克的生存率。CVVH治疗具有起效快、时间短及临床效果好等优点［10］，可以不受地点限制，当病人不宜搬动时，可到床旁进行。由于CVVH治疗超滤是持续、平稳地进行，血容量在单位时间内变化较小，当病人血压低、循环功能差时也可进行，能及时挽救病人生命。

总之，慢性肾衰竭并发严重脓毒血症病人在常规早期目标指导性治疗和集束化治疗基础上，早期CVVH治疗，可改善病人的长期预后、有效清除炎性递质，能平衡病人内环境，降低病死率。

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