脊柱术后早中期再手术的原因分析

毛兆虎,王志杰,杨文玖,王东亮

(1 中国人民解放军济南军区总医院脊髓修复科,山东济南 250031; 2 青岛大学医学院附属医院黄岛分院外二科)

脊柱术后早中期再手术的原因分析

毛兆虎1,王志杰2,杨文玖2,王东亮2

(1 中国人民解放军济南军区总医院脊髓修复科,山东济南 250031; 2 青岛大学医学院附属医院黄岛分院外二科)

目的探讨脊柱术后早中期再手术的原因。方法脊柱外科手术治疗脊柱疾病病人2 103例,术后随访3个月,共有86例病人行再手术治疗。对再手术治疗病人临床资料进行分析,总结再手术的原因。结果本组病人术后早中期再手术的总发生率为40.9‰,其中颈椎再手术率为43.1‰,胸椎为55.3‰,腰椎为37.8‰。再手术原因可分为血源性因素、感染性因素、减压失败、融合或内植物失败、邻近节段退变以及其他因素。结论脊柱术后早中期再手术的病例并不少见,其原因复杂多样,合理规范的诊治可避免再手术的发生,而及时正确的处理使再手术的预后令人满意。

脊柱疾病;外科手术;再手术

近年来,脊柱外科的发展突飞猛进,伴随而来的手术量也大幅增加。绝大多数情况下,一次脊柱手术就能够解决病人的病痛,但有时却因为各种原因不得不采取二次甚至是更多次的手术。再手术不但增加了病人的住院时间和住院费用,也增加了病人的痛苦甚至是病死率。因此,再手术也就成为脊柱外科医师必须面对的共同问题。文献对于脊柱术后并发症及其发生率的报道很多[1-5],但关于脊柱术后早中期再手术的原因及其发生率的报道却较少。本文回顾分析脊柱外科手术治疗脊柱疾病病人2 103例的临床资料,探讨术后早中期再手术的原因。

1 资料和方法

2011年1月—2012年10月,青岛大学医学院附属医院脊柱外科手术治疗脊柱疾病病人2 103例,其中颈椎(包括枕颈部)534例,胸椎253例,腰椎(包括骶尾部)1 298例。初始诊断涉及脊柱的退变、畸形、创伤、肿瘤及感染等所有脊柱骨与软组织病变。外科手术包括减压术、矫形术、骨折复位术、肿瘤切除术、病灶清除术、植骨融合和(或)内固定植入术。术后随访3个月,期间共有86例病人接受了再手术治疗(排除有计划的再手术病人,如颈椎前后路手术或脊柱矫形术等),男58例,女28例,年龄15～80岁,平均51岁;82例接受了第2次手术,3例接受了第3次手术,1例接受了第4次手术;术后1周内接受再手术病人29例,术后1周～1个月内接受再手术病人30例,术后2～3个月内接受再手术病人27例。

2 结 果

2.1 再手术的发生率

本组病人术后早中期再手术的总体发生率为40.9‰(86/2 103),其中1周内再手术率为13.8‰, 1周～1个月内再手术率为14.3‰,2～3个月内再手术率为12.8‰;颈椎再手术率为43.1‰(23/534),胸椎再手术率为55.3‰(14/253),腰椎再手术率为37.8‰(49/1 298),不同节段之间再手术率比较,差异无显著性(P＞0.05)。

2.2 再手术的原因

2.2.1 血源性因素 共15例,总发生率为7.1‰。全部发生于术后1周内,包括颈椎硬膜外血肿5例,胸椎硬膜外血肿8例,腰椎硬膜外血肿及皮下血肿各1例。

2.2.2 感染性因素 共25例,总发生率为11.9‰。包括发生于术后1周内的颈椎切口感染1例,腰椎切口感染1例;1周～1月内颈椎切口感染4例,椎间感染1例,腰椎切口感染10例,深层软组织感染2例,椎间感染1例;2～3个月内颈椎切口感染1例,腰椎切口感染1例,椎间感染3例。

2.2.3 减压失败 共32例,总发生率为15.2‰。包括发生于术后1周内颈椎前路减压失败1例,恶性肿瘤残存1例,节段性神经根麻痹1例,腰椎感染灶残存1例,腰椎间盘突出症节段定位失误1例;1周～1个月内颈椎前路减压失败2例,胸椎结核术后迁延不愈1例,恶性肿瘤误诊单纯骨折1例,腰椎后路减压失败2例,感染灶残存1例,结核迁延不愈2例,肿瘤残存1例,恶性肿瘤误诊椎间盘突出症1例;2～3个月内颈椎前路减压失败2例,腰椎后路减压失败11例,结核迁延不愈2例,肿瘤残存1例。

2.2.4 融合或内植物失败 共9例,总发生率为4.3‰。包括发生于术后1周内颈椎植入异体骨排异反应1例,腰椎椎间植骨块脱出卡压神经根1例,胸椎引流管断裂2例,腰椎引流管断裂1例;1周～1个月内的颈椎植入异体骨排异反应1例;2～3个月内的胸椎内固定位置欠佳1例,腰椎内固定位置欠佳2例。

2.2.5 邻近节段退变 共2例,总发生率为1.0‰。包括胸椎、腰椎各1例,均发生于术后2～3个月内,表现为原减压内固定节段上一节段的压缩骨折及椎间隙变窄。

2.2.6 其他因素 共3例,总发生率为1.4‰。包括术后1周内颈椎管内神经鞘瘤术后并发颅内血肿2例;2～3个月内腰椎术后感染并发小肠瘘1例。

3 讨 论

3.1 脊柱术后早中期再手术的发生率

既往文献很少有关脊柱术后早中期再手术发生率的大宗病例报道,本文统计2 103例病人,其发生率为40.9‰,提示术后早中期再手术的病人并不少见。由于腰椎病人较颈椎、胸椎病人的绝对手术量大,其术后再手术的病人也较颈椎、胸椎多,但其差异无统计学意义。再手术病人中,因减压失败行再手术的病人所占比例最大,但尚不能得出不同因素之间再手术率差异有显著性的结论,这有待更进一步的分析。

3.2 脊柱术后早中期再手术的原因

脊柱外科手术操作既具有一般外科手术操作的共性,也具有其自身特点。总结本组病人再手术的原因,大致可以分为3类:一是与出血、感染有关的外科常见因素,二是与“减压-植骨-内固定”失败、邻近节段退变有关的脊柱外科特有因素,三是与脊柱手术有关的全身病变因素。

脊柱外科术后出血如得不到及时控制又引流不当,可形成血肿,压迫其周围组织,导致病人肢体功能受限,甚至是危及生命[2,6-7]。预防的关键在于排除隐患,良好显露,彻底止血,通畅引流。本组血源性因素中最多见的是脊髓硬膜外血肿(SHE)。文献报道其发生率为0～2%,可见于脊柱的任何节段,常发生于术后24 h内,处理不及时,神经功能将严重受损,诊断一旦确立,必须积极采取手术清除血肿[2,6-7]。本组因SHE再手术颈椎5例、胸椎8例、腰椎1例,于术后4～92 h采取再手术处理,除2例恢复差、2例恢复欠佳外,其余病例恢复满意。脊柱外科术后手术部位的感染(SSI)也并不少见,文献报道其发生率为0.7%～20.0%,处理不当,同样可以产生严重的后果。虽然其影响因素很多,但预防的重点在于严格执行无菌操作[8-10]。在诊断及时的情况下,多数SSI可通过单纯保守治疗(如合理应用抗生素)取得满意预后,但对于感染中毒症状重、持续发展、并发脊椎炎者,除了常规保守治疗外,外科手术也十分必要。本组因SSI再手术病人25例,多发生于术后1周～1个月内(72%),腰椎为好发区域(72%),切口感染占较大比例(80%),尚未见化脓性脊髓炎病人,所有病人均在保守治疗的基础上采取了外科手术处理,重点在于彻底清创,切口愈合良好,总体恢复满意。

成功的脊柱手术在很大程度上取决于满意的减压,然而脊柱稳定性破坏后用植骨和(或)内固定来重建其稳定性也就显得十分必要。入路选择错误、节段定位失准、神经致压物去除不净、矫枉过正等,都是术后再手术的原因,预防的重点在于医生对疾病的认识程度以及规范仔细的手术操作[3-5,11-13]。本组减压失败32例,既有因突出椎间盘摘除不彻底而再次手术者,也有因节段定位失准导致马尾综合征者,甚至有因恶性肿瘤误诊为单纯压缩骨折而再手术的病人。研究结果显示,脊柱术后中晚期内固定很多呈现出疲劳断裂、松动、下沉以及植骨块的吸收和假关节,而早中期则多表现为内植物的排异反应、感染、滑脱等,几乎所有的病人都可通过影像学确诊[14-15]。本组病人因椎间植骨块脱落卡压神经根1例,异体骨排异反应导致切口裂开2例,螺钉位置欠佳刺激神经根2例,这些病人临床表现往往较急且十分明显,诊断一旦确立,多需采取再手术处理。减压、融合固然重要,但却导致了脊柱原有解剖结构的改变和邻近节段活动及应力的增加,最终形成了邻近节段退变(ASD)。ASD的发生率较高,但表现出症状并最终需要再手术的病人却很少,如袁文[16]对277例行颈椎前路减压植骨融合内固定术5年以上病人随访,平均随访99个月,影像学检查显示ASD的发生率为87.6%,而有症状者为12.6%,需要再手术者仅占6.9%。本组2 103例病人中仅出现ASD者2例,而且均为老年女性,推测骨质疏松等因素对ASD的发生起了助推作用。

我们在临床实践中遇到一些其他系统病变的病人,这些病变与脊柱手术本身关系密切或直接就是由于脊柱手术而引起,其中许多需要再手术处理,此种病例虽较为少见,但种类却很繁多,也必须引起我们的注意,如食管漏、假性血管瘤、异位血肿、肠梗阻、骨筋膜室综合征等。本组再手术病人中有2例为急性颅内血肿行开颅术的病人,1例为小肠瘘行肠道修补的病人,前者考虑与颈椎管内神经鞘瘤切除术后大量脑脊液漏有关,后者考虑与腰椎感染多次手术误伤肠壁或是病灶侵袭有关。

通过对本组86例病人临床资料的分析,我们认为脊柱术后早中期再手术的原因既受客观因素(如病人客观因素、疾病性质、现时技术条件)的影响,又受主观因素(主要是指手术医师的职业素质)的制约。虽然不良的客观因素(如高龄、并发糖尿病、肿瘤等)影响了术后的结局,但手术医师的不当或是失误操作却最终决定了再手术的发生。因此,完善的术前检查、更少的诊断失误、谨慎的手术操作、细致的术后护理,可在很大程度上提高脊柱手术术后的效果,降低并发症及再手术的发生率,甚至还可以最大限度地减少客观因素的影响。

综上所述,脊柱术后早中期再手术的病人并不少见,其原因复杂多样,手术医师必须认真对待,仔细甄别,合理归类,谨慎处理。努力提高手术的整体效果,不应着眼于再次手术,更不应寄托于再次手术的补救,我们要从初次手术做起,重点在于术前、术中的预防。倘若再手术无法避免,积极的治疗同样可以取得满意的预后。

[1]吕国华.浅谈脊柱外科手术并发症及其预防[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(11):961-962.

[2]陈雄生,贾连顺,曹师锋,等.颈椎前路手术的并发症[J].中华骨科杂志,2003,23(11):644-649.

[3]余铮,张洪,李振宇.下腰椎手术失败原因与防治措施(附37例报告)[J].中国医师杂志,2006,8(11):1515-1516.

[4]邹文杰,崔致远,王志杰.脊髓型颈椎病前路手术并发症的观察[J].齐鲁医学杂志,2012,7(6):513-515.

[5]金大地,王吉兴,陈建庭,等.腰椎间盘突出症和椎管狭窄症手术并发症的回顾性分析[J].中华骨科杂志,2003,23(11): 653-656.

[6]杨吉坤,张国庆,陈伯华.脊柱术后急性硬膜外血肿10例分析[J].青岛大学医学院学报,2011,47(4):367-369.

[7]GLOTZBECKER M P,BONO C M,WOOD K B,et al.Postoperative spinal epidural hematoma:a systematic review[J].Spine,2010,35(10):413-420.

[8]李若愚,车武,董健.脊柱术后手术部位感染的治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(4):366-369.

[9]ABDUL-JABBAR A,TAKEMOTO S,WEBER M H,et al.Surgical site infection in spinal surgery:description of surgical and patient-based risk factors for postoperative infection using administrative claims data[J].Spine,2012,37(15):1340-1345.

[10]缪锦浩,陈德玉.脊柱手术后切口感染的危险因素[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(3):246-249.

[11]缪锦浩,陈德玉.颈椎退行性疾病术后翻修的原因及方法[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(7):550-553.

[12]杨兴海,肖建如,吴志鹏,等.颈胸段脊柱骨肿瘤术后再手术[J].中华骨科杂志,2010,30(5):454-460.

[13]赵福江,陈仲强,李危石,等.腰椎间盘突出症术后腰椎再手术的疗效及其影响因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22 (7):594-599.

[14]蒋电明,陈虹,杨友刚.胸腰椎内固定常见失误与对策[J].脊柱外科杂志,2012,10(2):118-120.

[15]戴力扬,周之德.脊柱手术失败的常见原因[J].临床骨科杂志,2002,5(1):65-67.

[16]袁文.对颈椎融合与非融合手术的再认识[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(6):481-482.

(本文编辑 黄建乡)

CAUSESOF REOPERATION IN THE EARLY AND MIDDLE STAGE AFTERSPINAL SURGERY

MAO Zhaohu,WANG Zhijie, YANG Wenjiu,WANG Dongliang (Department of Spinal Cord,Ji′nan Military General Hospital,Ji′nan 250031,China)

ObjectiveTo analyze the incidence and causes of reoperation in the early and middle stage after spinal surgery.MethodsFrom January 2011 to October 2012,a total of 2 103 patients underwent surgery for spinal diseases in our hospital.During three-month follow-up after surgery,86 patients underwent a reoperation,their clinical data were analyzed,and the incidence and causes summarized.ResultsThe incidence of reoperation was 40.9‰in this group,of which,cervical reoperation was 43.1‰,thoracic 55.3‰and lumbosacral 37.8‰.The causes included hemorrhage,infections,failed decompression,unsuccessful fusion or internal fixation,adjacent segment degeneration and others.ConclusionThe clinical cases of reoperation in the early and middle stage after spinal surgery are not rarely seen,the causes being complex and diversified.The condition is avoidable by doing reasonable and standardized management.In-time and correctly deal with the reoperation is also satisfactory for its outcomes.

spinal disease;surgical procedures,operative;reoperation

R681.5

A

1008-0341(2014)01-0049-03

10.13362/j.qlyx201401018

2013-02-16;

2013-06-25

毛兆虎(1986-),男,硕士。

王志杰(1969-),男,博士,副主任医师。