中医之脾与《古今医统大全》脾病证治

刘晓芸，张国霞，孟静岩，孙晓霞，马佐英

(天津中医药大学，天津 300193)

《古今医统大全》是一部集医经、方药、本草、科普知识于一体的大型综合性医学全书，在汇集明代以前重要医学典籍和医学成就的基础上多有阐发，对医史文献、理论研究、临床应用都具有较高参考价值。[1]李中梓在《医宗必读》中说：“一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五藏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”[2]脾为后天之本、气血生化之源，故对人体的重要性不言而喻。且疾病的发生、发展与体质的强弱密不可分，体质以精气血津液为物质基础，精气血津液均由脾胃化生。笔者通过研读《古今医统大全》，对中医之脾有了更深的认识；通过临床跟诊，对《古今医统大全》脾病证治亦有所领悟。

1 形态结构

《内经》中从未言及脾的具体形态结构，但其后的《难经》却对脾的大小有了清晰的描述：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，……”[3]李蓇的《医学入门·脏腑》中提到脾的形象是马蹄状、镰刀状。继之《医宗金鉴·卷八十一》记载，脾“与胃同膜，而附其上之左俞，当十一椎下”[4]。

2 生理特性

因脾为太阴湿土之脏，得阳始运，故其喜燥恶湿。又因太阴湿土主长夏，故脾气旺于长夏，其生理功能与长夏的阴阳变化相通应。脏腑之气的运动体现在脏腑的功能活动之中，五脏之气各有升降，脾胃居中，脾升胃降，为人体之气升降的枢纽，故脾气上升才能脾气健运，发挥正常的功能活动。

3 生理功能

3.1 脾主运化 此功能主要体现在运化水谷和运化水液两个方面。其中运化水谷即是指对饮食物的消化、吸收和转输精微的过程。饮食入胃，须依赖脾的运化，才能将水谷化为精微，并布散至全身，即《素问·厥论》所说的“脾主为胃行其津液者也”[5]。脾气的运动体现在脾的功能活动中，脾气上升，可将吸收的水谷精微向上输于心、肺、头目，通过心、肺的作用化生气血，以营养全身，即脾主升清；又可因脾气上升，具有升举作用，能够维持内脏位置的相对稳定。若脾运化水谷功能减退，则机体不能正常消化吸收饮食物、布散精微，可见神疲乏力、头目眩晕、腹胀、泄泻等症，亦可因脾气下陷，出现久泄久痢或内脏下垂等病症。笔者在临床上曾见一病例：卫某，女，59岁，曾患胃下垂及陈旧性胃出血，就诊时，胃脘胀痛、隐隐不适，纳可，寐差，便溏、日行3～4次，舌红稍黯苔薄，脉细。诊为脾虚气陷证，多予健脾益气之药而取效。运化水液则是指脾对水液的消化、吸收和转输作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”[5]脾将吸收的水谷精微中的水分转输至肺和肾，通过肺、肾的气化作用，化为汗和尿排出体外。故脾的运化水液功能正常，就能防止水液停滞。“诸湿肿满，皆属于脾”[5]则表明，若脾失健运、水液停滞，产生水、湿、痰、饮等病理产物，可致水肿，亦有可能出现大便异常。如患者瞿某，男，29岁，大便基本成形，日行3～4次，质软伴黏液，排便不爽，纳差，舌红苔薄白，脉濡。诊为脾虚湿蕴证，脾失健运、水液不布，便时有黏液亦为湿浊内生的体现，治以健脾祛湿而取效。

3.2 脾主统血 脾有统摄血液在脉中流行，防止其逸出脉外的功能。《难经·四十二难》中的脾“主裹血”[3]从形态结构特征方面描述了脾具有统血的功能，现代医学认为脾能贮存一定量的血液，当机体急需时，可将其释放，造成出血的原因之一为血中诸多凝血因子结构、活性发生改变[6]。脾统血是气的固摄作用的体现，如《景岳全书·血证》中云：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚，则不能运化”[7]

4 与体、窍、志、液的关系

《素问集注·五藏生成篇》指出，脾“主运化水谷之精，以生养肌肉，故合肉”[8]。脾在体合肉、主四肢,所以四肢、肌肉功能的正常与否与脾的运化息息相关，如肌无力、周期性麻痹、肌营养不良症等，均属中医“痿证”的范围，表现为肢体软弱无力，甚至不能随意运动，久则肌肉萎缩，多治以健脾益气之法。脾在窍为口，口味的正常与否有赖于脾的运化功能。若脾运健旺，则口味正常；若脾失健运，患者可有口味异常的感觉。脾其华在唇，脾气的旺盛也影响到口唇的形态、色泽。涎是口中津液中较清稀的部分，具有保护、润泽口腔和助吞咽、消化的作用，脾在液为涎，脾精上行于口，化为涎，但不溢于口外。若脾胃不和，可致涎多而口角流涎的症状。《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”[5]指出思虑过度则气机结滞。脾在志为思，过思伤脾，脾气郁结，有碍脾运，可见不思饮食、脘腹胀闷、头晕目眩等症。不仅如此，因“脾藏意”“脾在志为思”，故脾的功能失常与郁证的发生密切相关。抑郁症属于中医“郁证”范畴，现代许多医家提出，抑郁症的病机在于脾失健运，痰湿内蕴，阻遏气机。脾虚则运化失健，气血化生不足，无以充盈五脏，神失所养，而见闷闷不乐、郁郁寡欢、倦怠乏力等一派神气不足的表现。[9]

5 三阴之首的足太阴脾经

足太阴脾经为三阴之首，阴气最多，多血而少气，居于三阴经之最表，为三阴之关。其脉起于足大指之端，上循膝入腹，上膈挟咽，连舌本，散舌下；又注心中，在于脾胃，络于咽喉。[10]临床实践表明，针刺脾经腧穴有益气活血、化痰开窍的作用。隐白为脾经井穴，可益气补血、健运脾胃，使阳气通达四末。[11]故针刺治疗疾病，常以他经腧穴与脾经腧穴配合使用。如痛经的发生与外邪、情志等多方面影响冲任功能有关，因脾为后天之本、气血生化之源，故主要取任脉及足太阴脾经穴位，以培元益精、调和气血，冲任通畅，痛经自止。[12]亦有病例证实，针刺足太阴脾经腧穴可有效治疗脑卒中后遗症，提高患者生活质量。

6 脾病证治

明代医家徐春甫借鉴诸书，总结百方治疗脾胃疾病，如苍术汤治脾胃感风，飧泄，肠鸣腹满，四肢重滞等；术茯汤治脾虚盗汗；生地黄煎治脾热唇焦；资寿解语汤治脾虚中风出现的舌强不语、半身不遂；六和汤治伤寒冒暑伏热，霍乱转筋吐泻，寒热交作，脾气不和，胸满咳嗽、头疼目胀；缩脾饮解伏热，除烦渴，消暑，止吐利等。其中不乏诸多常用方和名方，如腹满时痛者，病属太阴，桂枝加芍药汤主之；自利不渴属太阴，理中丸温之；泻黄散治脾经热，口臭，咽干；半夏白术天麻汤治脾胃虚弱，运化失职，宿食积滞，痰厥头眩，呕吐等。随证的加减变化也是相得益彰，如寒中太阴，误用下法，病情加重，出现月真胀、呕吐或下利，可用理中汤加枳实、陈皮；治脾肺俱虚，咳嗽不已，用理中汤加陈皮、半夏、细辛、茯苓等；若脾气虚而四肢不举，可用十全散加减四物。并总结常用药，如脾热者用甘草、白芍药；脾寒者用干姜、砂仁、附子；脾气虚者用人参、黄芪、白术、木香、藿香、砂仁；脾血虚者用当归、人参、白芍药。诸多方药，不可一一列举。

以上均为笔者对中医之脾和脾病证治的认识，通过研读《古今医统大全》，笔者又认识到，脾病的发生有一定的季节性，即“乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受邪，乘夏则心先受邪，乘至阴则脾先受邪，乘冬则肾先受之。”[10]且进一步得知脾的生理功能的重要性，即生命活动的正常进行必须依赖脾的运化和统血功能。脾气健运，则气血充足，脏腑安和；反之则脾失健运，运化失职，气血不充，脏腑、经络及四肢百骸失养，可致多种疾患，即所谓“百病皆由脾胃衰而生也”。

脾病在治疗上需遵循五位补泻中“土位之主，其泻以苦，其补以甘；太阴之客，以甘补之，以苦泻之，以甘缓之”[10]的原则。笔者觉得治疗脾病亦应遵循吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”的原则。因为脾与胃同属中焦，脾为阴脏，胃为阳腑，纳运相得，升降相因，燥湿相济，脏腑相合，二者既相互依赖又相互制约，相反相成。脾气上升，可以吸收、消化并转输水谷精微，还能维持内脏相对衡定的位置，以使诸脏腑各安其位。胃气下降，则保证了水谷的受纳、下行及糟粕的排出，以利于脾不断运化水谷。临床上“平”的治疗即是借助药物的性味、归经纠正脏腑功能之偏倚，与此相对应的治法就是辛开苦降之法。辛温药属阳，升散阳气、开发腠理；苦寒药属阴，清解通降、沉敛下行，共奏升降之功。辛开苦降法通过顺应脾胃的生理特性，寒温并用，补泻同施，[13]即升脾气、降胃气，相辅相成，而至平衡。

[1]黄辉.新安医学家徐春圃(二)[J].中医药临床杂志,2011,23(8):722-733.

[2]李中梓.医宗必读[M].徐荣斋,范永生,校.2版.上海:上海科学技术出版社,1987:6.

[3]孙桐.难经[M].北京:中国医药科技出版社,1998:63.

[4]吴谦.医宗金鉴[M].刘国正,校.北京:中医古籍出版社,1995:963.

[5]黄帝内经素问[M].傅景华,陈心智,校.北京:中医古籍出版社,1997:72,37,153,64.

[6]徐华,金德忠.现代医学对中医脾的认识[J].中医药通报,2008,7(6):17-18.

[7]张介宾.景岳全书[M].赵立勋,校.北京:人民卫生出版社,1991:666.

[8]张隐庵.黄帝内经素问集注[M].上海:上海科学技术出版社,1959:43.

[9]赵晶.抑郁症从脾论治[J].吉林中医药,2011,31(6):506-507.

[10]徐春甫.古今医统大全[M].北京:人民卫生出版社,1991:613,83,313.

[11]唐卫华.隐白穴临床应用举隅[J].针灸临床杂志,1995,11(3):36.

[12]于竹力.针灸治疗原发性痛经30例[J].针灸临床杂志,2007,23(1):25-26.

[13]燕东,孟淼.辛开苦降法在脾胃病中的运用[J].吉林中医药,2011,31(9):828-829.