临床药理学教学中病案教学法对医学生临床应用能力的影响

马建华，马建军，王玉玲*

（1.新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学自治区中医院，新疆乌鲁木齐 830054）

0 引言

临床药理学是现代医学中一门重要的学科，近年来我国临床药理学发展迅速，全国高等医学院校一般都开设了临床药理学课程。医学生在进入大学初期已学过药理学，而开设临床药理学的目的是更好地将药理学与临床医学课程结合起来，更好地促进医学生临床工作能力。

临床药理学是研究药物在人体内作用规律和人体与药物间相互作用过程的交叉学科。促进医药基础与临床结合，指导临床合理用药，提高治疗水平，推动医学与药理学发展为目的。本课程是一门专业性较强的学科，如何针对本课程的特点，采用切实可行的教学方法，使枯燥的理论知识更加浅显易懂，将专业知识与临床实践结合起来，提高学生的学习兴趣，培养学生正确应用临床药理学专业知识解决临床实践的问题的能力。因此，如何在课堂中增进教师与学生之间良好的互动性，以获得更好的教学效果是我们工作中关注的焦点，结合实际情况，我们认为病案导入式（Case-Based Instruction，CBL）能发挥学生主观能动性，发挥学生主动思维能力和动手能力。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择本院2012级临床医学本科学生，每年级2个班，共计162名学生，随机分为实验组（n=80）和对照组（n=82）。2组学生前3年基础课成绩等方面无明显差异。

1.2 方法

2组医学生均根据临床药理学教学大纲规定的教学目标进行授课。实验组在讲课前先给予一例病例，例如：在讲抗高血压药的临床应用中，先举例：患者男性，56岁，个体经营者，因反复头疼、头晕伴血压高2年就诊，平时饮食肥甘，体型偏胖，母亲及父亲均患有高血压，有吸烟史，2年前因冠状动脉硬化性心脏病行冠状动脉内支架术，查体：血压160/95mmHg，双肺呼吸音清，心率86次/分，律齐，A2＞P2，双下肢无浮肿。设问：患者目前考虑诊断是什么？是否有继发性高血压？如排除继发高血压需行那些检查？如排除继发性高血压，患者的诊断是什么？属于几级高血压？危险分层是什么？患者还需完善那些检查？是否合并血糖异常？如患者有高血压又有糖尿病及冠脉病变选择哪种降压药物？最适合的联用方案是什么？为什么？让学生带着问题去听课，之后开始讲述抗高血压药的分类及各类药物的适应证及禁忌症，抗高血压药物的合理应用及特殊人群的降压治疗。然后当堂分组（8～10人）讨论，对上述病例的诊断、合并情况、应用何种药物、是否联用药物，以及药物使用或联用的原因及目的进行讨论，选择一人进行当堂汇报，各组汇报后教师进行分析、总结，针对上述病例目前诊断：原发性高血压2级很高危，患者目前不考虑继发性高血压，因为患者首先有高血压家族史，56岁方发病，追问患者既往无眼睑浮肿、蛋白尿、血尿等肾脏病史，无阵发性心悸、头疼、心率快及血压突升突降，无满月脸、水牛背、向心性肥胖，无周期性低钾等。如想排除继发性高血压需完善24小时尿蛋白、肾素、血管紧张素、醛固酮系统、皮质醇节律、肾血管超声、主动脉超声、肾上腺CT、24小时尿钾、泌尿系超声等。患者还需完善血尿便常规、生化、眼底荧光造影、动态血压、头颅核磁、糖耐量试验、心脏及颈动脉血管超声、四肢多普勒等；患者体型肥胖，糖尿病不能完全排除，需进一步完善糖耐量及糖化血红蛋白等检查，对患者疾病进行全面系统的诊断分析后，进行降压药物选择，高血压合并冠心病有限考虑应用B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂亦可选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。如又合并糖尿病，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或钙离子拮抗剂，同时注意患者是否出现心功能降低及肾脏损害，如有心力衰竭，需改善心功能，酌情使用利尿剂，如有肾脏损害需使用对肾脏损伤较小的药物。

1.3 教学评价

（1）问卷调查：在实验组以选项形式设计问卷调查表，询问学生对案例式教学的反应，发出调查表80份，回收80份，回收率为100%。

（2）章节内容测试：对2组学生进行理论考试及临床应用能力考核，理论考试包括药理学专业知识及病例分析题。

2 结果

（1）实验组问卷调查显示绝大部分学生（78人，占97.50%）喜欢案例式教学方法，让学生感觉到学到的药理学知识能立即与患者联系起来，实用性高，提高教学效率和教学质量（73人，占 91.25%）。

（2）章节内容测试结果：结果显示2组药理学专业知识得分无明显差异，病案分析题得分实验组成绩明显高于对照组。2组学生进行自制问卷考察临床应用能力，内容包括针对病情初步分析、判断临床化验单正常及异常、临床疾病诊断思维的培养、临床药理学专业知识、临床药物具体选用等各项临床能力指标。结果显示学生对病案教学法的各项指标肯定率明显高于传统教学法。

3 讨论

临床药理学是一门实践性很强的学科，要求学生既要掌握好专业理论知识，又要具备正确的临床思维能力与临床应用能力，比较传统临床药理学教学法，病案教学法可以激发学生学习兴趣，提高学生自主学习能力，以实际病例为中心，提出问题，调动学生学习积极性，让医学生主动思维考虑，提高分析能力，将药理学知识与临床知识融会贯通，并有机地集合起来，不断发现新问题，回答新问题，提高语言组织能力和表达能力，并且能够培养医学生独立思考能力和逻辑思维能力，此外能将所学的基础和临床知识与临床实际工作联系起来，锻炼临床思维。

传统的临床药理学教学法与实践结合不足，学生进入临床后感觉所学药理学知识与临床工作是脱节的，目前在临床中许多新型的降压药物层出不穷，且在实际应用中多用药物商品名，让许多即将进入临床工作的医学生非常盲目，临床应用能力较为缺陷［1］，面对不同病例不知如何选择药物为患者治疗。病案教学法［2］则是通过典型病案分析，联系临床专业知识及药理学知识，拉近学生与临床的距离，强调临床疾病不同情况与临床诊断之间的联系，要求学生根据不同情况选择各种药物，结合实践掌握药物的适应证及禁忌症等。

案例式教学法对教师提出更高的要求，在我校，临床药理学由具有丰富临床经验的高年资临床医师（同时具有教学职称）授课，高年资临床医师工作时间长，诊治患者多，具有丰富的临床经验，针对每位患者都有全面精准的临床知识，并有驾驭全局的能力，在课前更能做好周详的准备，在病例的选择上更便捷，更具有代表性和典型性，能够回答学生在各个环节提出的各种问题。通过教学也提高教师自身的素质和教学技巧。只有这样，才能真正体现病案教学的独特优点，真正提高医学生对临床药理学这门课程的掌握水平。

［1］李淑文，安治国，史同庆，等.PBL与案例教学法相结合在妇产科学教学中的应用探讨［J］.中国高等医学教育，2009（2）：120-121.

［2］肖静，梁雪芳，司徒仪，等.病例导入式教学法课堂教学效果总结［J］.中国高等医学教育，2005（5）：68-69.