肝癌碘油栓塞后沉积良好患者的MRI随访临床研究

冯对平 李丽娜 王效春 王乐 谢春明 杨敏岭 庞宁东 陈毅 张辉

肝癌碘油栓塞后沉积良好患者的MRI随访临床研究

冯对平 李丽娜 王效春 王乐 谢春明 杨敏岭 庞宁东 陈毅 张辉

目的 分析MRI评价碘油栓塞后沉积良好肝癌（HCC）患者肿瘤残存的价值。方法经TACE治疗后3～6月，CT扫描碘油沉积良好的25例HCC患者，1个月内同时行MRI常规扫描及DSA检查，以DSA和临床随访6个月以上结果为标准，分析MRI对肿瘤残存灶的评价效果。结果本组25例CT扫描无肿瘤残存的患者，MRI增强扫描发现14例存在肿瘤残存，其中1例可疑，DWI发现高信号而经DSA证实有肿瘤残存，而经DSA及6个月以上临床随访证实，16例患者有肿瘤残存。MRI随访诊断灵敏性为87.5%（14/16），漏诊率为（2/16），特异性为100%（9/9），符合率为92%（（14+9）/25）。结论TACE后碘油沉积良好的病灶中仍可能有肿瘤残存，MRI增强扫描结合DWI能更全面的评价TACE疗效。

癌，肝细胞；磁共振成像；碘油；疗效；化疗栓塞

中国肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)发病率高，确诊时大部分已到中晚期，以碘油作为栓塞剂的经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter hepatic arterial chemoembolization, TACE)是治疗时中晚期HCC的最重要治疗方法，部分患者经TACE治疗后临床症状改善或消失，可长期带瘤生存，但TACE治疗过程中往往需要多次重复治疗，而TACE后准确影像随访评价栓塞效果是提高疗效、延长生存期的重要保证。为了更好指导HCC在TACE治疗后影像随访复查，本研究收集进行TACE治疗后3～6个月，临床症状明显改善或消失，CT扫描碘油沉积良好的25例患者，对MRI扫描与DSA和临床随访进行比较和分析总结如下。

对象与方法

1．临床资料：选择2010年1月-2012年11月在我院行TACE治疗后3～6个月，临床症状明显改善或消失，CT复查碘油沉积良好，病灶相对稳定的HCC患者25例，其中男性18例，女性7例，年龄38～79岁，中位年龄61.2岁，所有患者进行1～4次不等的TACE治疗。TACE治疗方案为5-Fu 750～1000 mg稀释后经肝动脉缓慢灌注化疗，MMC12～20 mg、奥沙利铂100～150 mg加38%的超液化碘油5～20ml，注射器反复抽吸制成混悬剂后经肝动脉化疗栓塞，必要时再用明胶海绵颗粒补充栓塞，多次治疗间隔1～5个月，通过对TACE后CT增强扫描复查碘油沉积良好且病灶稳定患者MRI和DSA影像对比分析，并以DSA和临床随访6个月以上的结果为标准，评价MRI对TACE后碘油沉积良好HCC患者肿瘤残存和新发病灶的随访显示能力，三种检查方法均在1个月内完成。

2．检查设备和方法

（1）CT检查：采用GE Light Speed 64层螺旋CT机，检查前空腹8h，在检查前15～30 min饮用800～1000 mL清水充盈胃及十二指肠，嘱患者吸气后屏气，完成平扫和增强扫描:电压120 kV，电流320 mA，层厚5 mm，间隔5 mm，螺距1，矩阵512×512，三期增强扫描，采用高压注射器经肘静脉注射碘普罗胺（300 mgI/ml），注射量90～100 mL，流率3.0 mL/s，扫描动脉期23～35s，门脉期55～65s，延迟期3 min。

（2）MR检查：本组所以病例均先行CT扫描后，未能显示残存和新发病灶而后行MRI检查，采用GE Signa HD 3.0T超导磁共振成像系统，腹部表面线圈，加呼吸门控并使用预饱和技术，检查前空腹8 h。嘱患者吸气后屏气，完成平扫和增强扫描。轴位T2WI呼吸触发快速自旋回波(FSE)抑脂序列，层厚6～8 mm，层间距1～2 mm，TR/TE=6600/86 ms，NEX=2；轴位T1WI快速扰相梯度回波序列(FSPGR)同／反相位，TR/TE=160～190 ms，翻转角80，层厚5～6 mm，层间距1 mm，NEX=0.69。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)平面回波(SEEPI)序列，扩散敏感系数b值取0和800 s/mm2，TR/ TE=5700/61.9 ms；NEX=8，层厚5 mm，层间距1 mm。增强扫描对比剂为Gd-DTPA，注射剂量15 ml，流速2.5 ml/s，扫描序列选用肝脏容积加速采集(LAVA)技术，动脉期、门脉期延迟扫描时间分别为20～25 s、45～55 s、80～240 s。

（3）DSA检查：采用Philips FD-200型DSA机。经股动脉穿刺插管，行超选择性肝动脉造影。对肝动脉造影阴性、肝动脉闭塞、异位起源或合并有侧枝形成的患者还行肠系膜上动脉、胃左动脉、右膈动脉、右肾上腺动脉造影。根据导管所在的造影血管不同，造影剂总量8～24 ml，流速2～6 ml/s，造影前训练闭气达10 s以上，分别摄取动脉期、实质期、静脉期图像，造影剂为优维显（300 mgI/ml），全面了解肝内肿瘤位置、大小，肿瘤血管、染色等情况。对血管造影阴性的常规注射2～3 ml碘油，1周后上腹部CT平扫观察碘油沉积情况。

3．肿瘤残存影像学标准:肿瘤残存的CT和MR判断标准 CT以动态增强为标准，病灶在动脉期有明显强化（增强前后CT值＞10 HU），门脉期为低密度则诊断为有肿瘤残存。而动脉期无明显强化的病灶，即使CT平扫提示碘油不均匀沉积，也列为无肿瘤残存或CT无法判断其是否有肿瘤残存。MRI判断肿瘤残存和新发病灶的标准也以动态增强为主，病灶在增强早期有强化则判断为有肿瘤残存，对无强化或强化不明显的病灶结合SE T2WI及DWI综合观察评价。DSA判断肿瘤残存的标准是肿瘤血管、肿瘤染色及TACE后碘油沉积。动脉造影病灶有肿瘤血管和染色则提示有肿瘤残存或新发病灶。

CT、MRI和DSA结果分别由2位副主任医师职称以上影像诊断医生和介入放射医师共同讨论后获得。肿瘤残存与新发病灶以DSA与临床随访6个月以上的结果为标准，计算MRI显示肿瘤残存和新发病灶的灵敏性，漏诊率，诊断特异性。临床随访的方法主要包括AFP、超声、CT、MRI等检查方法。

4．统计学分析:采用SPSS17.0软件，应用统计学χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结果

本组25例患者为结节型或巨块型肝癌，原发灶1～5个不等，共有47个，肿瘤直径1.2～6.5 cm，平均3.7 cm。所有病灶均有碘油沉积。

1．25例CT未能显示肿瘤残存的HCC患者：MRI扫描对肿瘤残存判断与DSA及6个月以上临床随访结果见表1。

表1 MRI对肿瘤残存情况判断

MRI诊断灵敏度为14/16=87.5%，漏诊率：2/16=12.5%，诊断特异性为9/9=100%。诊断符合率为（14+9）/25=92%。经统计学检验χ2=0.5，P＞0.05，MRI与DSA（临床随访）对残存肿瘤的检出率没有显著性差异。

2．根据Nishimine[1]等对TACE后碘油在肿瘤内沉积分型：Ⅰ型，碘油肿瘤内均匀一致沉积；Ⅱ型，肿瘤内碘油沉积有部分缺损；Ⅲ型， 碘油斑片状不均匀沉积；Ⅳ型，肿瘤内仅有少量碘油沉积。本组25例HCC患者碘油沉积良好，相当于上述分型的Ⅰ和Ⅱ型，增强CT扫描未见肿瘤残存和新发病灶，所有患者临床症状消失或明显改善，病情稳定。后经MRI检查发现14例中19个病灶有肿瘤残存和新发病灶，其中经SE T2WI发现13例有肿瘤残存的高信号，动态增强后该区域强化，另有1例，经SE T2WI增强扫描后肝右叶病灶强化不明显，DWI发现有高信号，后经DSA造影及碘油栓塞后可见肝内小片状染色及碘油沉积，证实有小片状肿瘤残存。本组病例MRI显示有肿瘤残存的14例，DSA血管造影及碘油栓塞均可显示，碘油栓塞后可见碘油沉积良好，其中有2例患者DSA未能全部显示MRI发现的肿瘤残存（如图1），经TACE碘油栓塞治疗可见新发病灶碘油结节样沉积（如图2），提示有新发病灶。另有2患者，MRI未见肝内肿瘤残存，但DSA后可见肝内小片状的新发瘤灶，碘油栓塞后沉积良好，证实有肿瘤的新发病灶。其余9例患者未见明显的肿瘤血管和染色，提示病灶稳定，经6月以上临床随访，无肿瘤残存和新发病灶。本组25例患者DSA检查结果与临床随访6月以上的结果完全相符。

讨论

HCC在中国发病率高[2]，确诊时大部分已到中晚期， 而以碘油为栓塞剂的TACE是治疗时中晚期HCC的最重要治疗方法，部分患者经TACE治疗后碘油沉积良好，临床症状改善或消失，可长期带瘤生存，但HCC经TACE治疗难以达到肿瘤的完全坏死，研究发现，即使CT显示的碘油完全沉积，仍有肿瘤的残存[3]，因此TACE治疗过程中往往需要多次重复治疗，而TACE后准确影像随访评价栓塞效果，指导临床治疗时间间隔和时机是提高疗效、延长生存期的重要保证。目前临床上CT是TACE后主要的影像随访方式，CT扫描能观察碘油沉积情况，显示治疗前后肿瘤大小和数目的变化，但由于部分正常肝组织内也有碘油沉积，并且病灶内碘油常常产生放射状伪影，有时会影响栓塞效果的判断，而且在碘油沉积良好病灶中较小的碘油缺损区可能因CT部分容积效应而漏检，碘油沉积欠佳的部分难以确定是肿瘤坏死或是残存，碘油在CT上的高密度伪影等多种因素影响增强后对肿瘤残存强化灶的观察[3]，有时对判断TACE后肿瘤残存有一定的困难。随着以TACE为主的综合介入治疗规范化方案的制定，规范建议在TACE治疗间隔期利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肿瘤疗效，以决定是否需要再次进行介入治疗[4]。TACE后碘油沉积良好的HCC患者，合理的影像评估，既能避免癌灶残存或新发病灶发现不及时而可能的贻误病情，又能减少不必要重复治疗，HCC患者往往伴随肝硬化，不必要的TACE治疗可能影响肝功能。

不同影像方法对TACE后碘油沉积良好患者临床随访研究报道不多，有研究表明[5,6]MRI可直接、充分显示碘油栓塞后肿瘤不同的病理变化，更清楚地显示肿瘤坏死和残存，对评价TACE后疗效有重要价值。本组CT未能显示肿瘤残存或新发病灶的25例患者，MRI检查显示14例有肿瘤侧残存和新发病灶。MRI诊断灵敏性达87.50%（14/16），诊断特异性为9/9=100%。Kubota等[3]以临床随访1年肿瘤复发为标准，MRI动态增强判断肿瘤残存的灵敏性敏感性、特异性和诊断符合率明显优于碘油CT。MRI动态增强扫描能反映治疗后病灶的血供变化情况、肿瘤残存及新发病灶，本研究以DSA和临床随访6个月以上结果为对照，MRI扫描发现14例有肿瘤残存及新发病灶，其中1例，经SE T2WI增强扫描后肝右叶病灶强化不明显，DWI发现有高信号，后经DSA造影及碘油栓塞后可见肝内小片状染色及碘油沉积，证实有小片状肿瘤残存。MRI判断肿瘤残存与DSA符合率高，达100%（9/9），其判断肿瘤残存的特异性和灵敏性与DSA无明显差异。

MR DWl是通过检测组织内水分子扩散状态的改变来反映组织病理变化的信息。DWI对于组织的一些生理学和形态学改变非常敏感。DWI在肝脏的应用已见部分报道，肝癌在DWI成像时显示为高信号强度，国内有学者报道[7-8]应用DWI序列结合MR T2WI对显示肝癌TACE后疗效进行随访。本研究25例患者MRI增强扫描结合DWI帮助本组病例中14例显示肿瘤残存和新发病灶。其中1例MRI增强扫描强化不明显，但结合常规DWI显示碘油沉积良好病灶内的高信号，DSA及碘油栓塞后证实存原病灶的肿瘤残存。MR T2WI结合常规DWI能很好的显示肿瘤残存。本组病例对照DSA结果，我们发现TACE治疗后碘油沉积良好区域，肿瘤大部分已经坏死，DSA表现为无肿瘤染色，也有部分病例碘油沉积区肿瘤残存，DSA可观察到碘油沉积良好区的片状肿瘤染色。而少数病例常规MRI显示碘油沉积区强化不明显，DSA则亦不能很好显示肿瘤染色，而DWI呈高信号，DSA后碘油栓塞可见碘油结节样沉积的肿瘤残存。因此结合常规MRI检查，DWI能更好显示肿瘤残存和新发病灶，有助于TACE后肿瘤残存和新发病灶的发现，更全面评价TACE疗效。

综上所述，碘油沉积良好的肝癌病灶中仍可能有肿瘤残存而使病灶不稳定，CT无法准确判断碘油沉积良好病灶区是否为肿瘤残存或新发病灶。MRI常规增强扫描结合DWI能弥补TACE后CT难以判断的肿瘤残存和新发病灶，更全面的评价TACE疗效，对TACE后碘油沉积良好患者的随访，MRI较CT更有价值。

1 Nishimine K, Uchida H, Matsuo N, et al. Segmental transarterial chemoembolization with Lipiodol mixed with anticancer drugs for nonresectable hepatocellular carcinoma: follow-up CT and therapeutic results[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 1994,33 (Suppl)S60-S68.

2 Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011,61(2):69-90.

3 Kubota K, Hisa N, Nishikawa T, et al. Evaluation of hepatocellular carcinoma after treatment with transcatheter arterial chemoembolization: comparison of Lipiodol-CT, power Doppler sonography, and dynamic MRI[J]. Abdom Imaging, 2001,26(2):184-190.

4 中华人民共和国卫生部. 原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[J]. 临床肝胆病杂志,2011,27(11):1141-1159.

5 Castrucci M, Sironi S, De Cobelli F, et al. Plain and gadolinium-DTPA-enhanced MR imaging of hepatocellular carcinoma treated with transarterial chemoembolization[J]. Abdom Imaging, 1996,21(6):488-494.

6 刘嵘，王建华，周康荣，等. 原发性肝癌碘油栓塞后MRI随访临床应用研究--兼与DSA和临床随访对比[J]. 临床放射学杂志,2004,23(1):70-74.

7 肖运平，肖恩华，罗建光，等. 肝细胞癌经导管动脉化疗栓塞后磁共振扩散加权成像与病理对照研究[J]. 中华肿瘤杂志,2008,30(12):914-916.

8 杨燕敏，吴志远，吴达明，等. MR-DWI技术对肝癌TACE术后的应用评价[J]. 放射学实践,2008,23(8):852-854.

Value of MRI in assessing residual tumor of hepatocellular carcinoma in patients with accumulation deposition of lipiodol after TACE

Feng Duping, Li Lina, Wang Xiaochun, Wang Le, Xie Chunming, Yang Minling, Pang Ningdong, Chen Yi, Zhang Hui.
Department of Radiology, the fi rst Hospital, Shanxi Medical University, Taiyuan 03000, China

Zhang Hui, Email:Zhanghuimr@163.com

ObjectiveTo Analysis residual tumor with MRI after transcatheter arterial chemoembolization(TACE) with accumulation deposition of lipiodol in HCC patients.MethodsAfter TACE treatment for 3～6 months, CT scanning were preformed in 25 HCC patients with lipiodol accumulation deposition, and Residual tumors, revealed with MRI scan, were compared with the results of DSA and clinical follow-up 6 months. CT,MRI and DSA underwent routinely within one month, and Residual tumors were analyzed with MRI and DSA results.ResultsThe group of 25 cases of CT scan in patients without residual tumor , enhanced MRI scan revealed residual tumor in14 cases, including1 cases suspect of residual tumor with DWI scan finding high signal, residual tumor was confirmed by subsequent DSA, while residual tumors in16 cases were confirmed by DSA and more than 6 months of clinical follow-up. The sensitivity of MRI follow-up diagnosis was 87.5% (14/16), the rate of missed diagnosis for (2/16), the specificity was 100% (9/9), the coincidence rate is 92% ((14+9) /25).ConclusionsRresidual tumor may exist within original HCC lesions with accumulation deposition of lipiodol , MRI scanning may more comprehensive detect the viable tumor after TACE.

carcinoma, hepatocelluar; Megnetic resonance imaging; lipiodol; therapeutic effect; chemoemblolization

2013-08-05）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.005

03000 太原，山西医科大学第一医院 影像科.

张辉,E-mail: zhanghui_mr@163.com