子宫动脉化疗栓塞后清宫术与开腹病灶清除术治疗瘢痕妊娠的疗效比较

周慷 李晓光 金征宇 石海峰 王志伟

子宫动脉化疗栓塞后清宫术与开腹病灶清除术治疗瘢痕妊娠的疗效比较

周慷 李晓光 金征宇 石海峰 王志伟

目的 比较子宫动脉化疗栓塞后清宫术与开腹病灶清除术治疗瘢痕妊娠的临床疗效。方法回顾性分析2009年1月至2012年1月北京协和医院收治的瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）患者77例，分为两组：A组22例，直接行开腹瘢痕妊娠病灶清除术，B组55例，UACE后24～72小时行清宫术。比较两组患者的术中出血量、手术时间、血β-hCG降至正常时间、住院时间、并发症、是否需要二次治疗和术后月经情况等数据之间的差异。结果两组患者均不需子宫切除术。A组有1例术中发生大出血，急诊行子宫动脉栓塞，二次治疗率为5%；B组清宫术中子宫瘢痕处穿孔行修补术1例、出血活跃转行开腹瘢痕病灶清除术1例、清宫后血β-hCG下降不满意3例，其中加用MTX治疗 2例，再次清宫1例；二次治疗率为9%。两组患者手术时间有显著性差异[A组 (114.45±34.32) min，B组 (35.35±20.21) min，P＜0.01]；术中出血量比较：[A组（186.53±43.30）ml显著多于B组（52.36±28.04）ml，P ＜0.01]；两组患者β-hCG下降至正常时间有显著性差异[A组(15.32±3.21)天，B组(24.11±7.32)天，P ＜0.01]。住院时间两组差异显著[(19.34±5.72)天 VS (13.46±4.87) 天，P ＜0.01]。所有患者均在术后半年内恢复正常月经周期。结论子宫动脉化疗栓塞后清宫和开腹子宫瘢痕病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠均安全有效。子宫动脉化疗栓塞后清宫术创伤小、手术时间短、术中出血量少、住院时间短，且对于急诊大出血的患者尤为适用。

子宫瘢痕妊娠；清宫术；子宫动脉化疗栓塞术；开腹瘢痕妊娠病灶清除术；甲氨蝶呤

子宫瘢痕妊娠是指妊娠组织种植于子宫剖宫产切口的瘢痕部位，是一种比较罕见的异位妊娠，由Larsen和Solomon于1978年首次报道[1]。Seow[2]等估计其发病率为1: 2226,在有1次剖宫产史的妇女中为0.15%,在有2次及以上剖宫产史的妇女中为6.1%。CSP是剖宫产术后严重远期并发症之一, 随着妊娠周数的增加, 易发生子宫破裂、大出血等并发症[3-4，8]，因此强烈推荐孕早期明确诊断后及时终止妊娠。其治疗方式尚无定论，传统的治疗方案主要有以MTX为主的药物治疗和开腹瘢痕妊娠病灶清除术。子宫动脉化疗栓塞术已经广泛用于宫颈癌、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤和子宫肌瘤等疾病的治疗，但尚无用于瘢痕妊娠清宫术前的大宗病例研究。为此，笔者对子宫动脉栓塞后清宫与开腹瘢痕妊娠病灶清除两组病例进行回顾性对比分析，以明确其作用。

对象与方法

一、对象 回顾性分析2009年1月至2012年1月收治的瘢痕妊娠患者77例，年龄22～45岁，中位年龄32岁，平均年龄34.52岁。停经37～117天，孕期5～14周，平均孕期7.8周，血β-HCG：127.2～155356.1 mIU/ml，既往孕次1～7次，均至少一次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口。阴道不规则出血（32/77，41.6%）、腹痛（15/77，19.5%）为最常见的症状，4例24小时出血量＞800ml。22例患者接受开腹瘢痕妊娠病灶清除术，55例于子宫动脉灌注化疗栓塞术24～72小时后行清宫术。

二、分组

将77例患者分两组：A组为接受开腹瘢痕妊娠病灶清除术的患者，共22例，B组子宫动脉化疗栓塞术后清宫的患者，共55例。对比两组患者术中出血量、手术时间、血β-hCG降至正常时间、住院时间、并发症、是否需要二次治疗和术后月经情况等数据之间的差异。

三、瘢痕妊娠确诊依据

根据既往剖宫产史、停经后阴道不规则出血、腹痛等临床症状，尿妊娠试验阳性，血β-HCG升高，盆腔检查，阴道超声检查等确诊，所有患者均由两位或以上高年资妇产科医生共同做出诊断。B超检查是CSP检查的重要诊断依据，B超诊断CSP的依据有：无宫腔妊娠证据、无宫颈管妊娠证据、妊娠囊生长在子宫下段前壁、妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷[6]。

四、双侧子宫动脉化疗栓塞术

B组患者治疗前肝肾功能、血常规、凝血功能均正常，介入化疗栓塞术前均经患者及家属知情同意，无化疗禁忌证。介入治疗前静脉给予止吐药物，患者仰卧位，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技术穿刺一侧股动脉成功后，置入5 F导管鞘，经Teromo 180cm GA导丝引入5F-Robert子宫动脉导管，分别行双侧子宫动脉超选择插管，必要时使用微导管。插管成功后行DSA造影，明确双侧子宫动脉走行和病灶血供后， 分别于双侧子宫动脉内各注入甲氨蝶呤（MTX） 25mg；再用直径1000～1400μm 明胶海绵颗粒栓塞。栓塞后造影明确栓塞效果。介入治疗后，观察并记录患者有无阴道流血、流液、腰骶疼痛、食欲不振、恶心、呕吐、发热、腹泻、皮疹等症状。

五、手术治疗后24～72小时后行清宫术。A组患者行开腹瘢痕妊娠病灶清除术。

六、疗效评定标准

成功：临床症状、体征明显减轻；B超提示盆腔包块缩小或不继续增长；无阴道出血发生；血β-HCG明显下降，妊娠试验转阴，无严重的并发症，术后保留生育功能。失败：腹痛加重，出现阴道出血或阴道出血增多；血HCG 持续上升；B超监测发现术后包块无明显缩小反而增大，或术中出现严重的并发症，需手术切除子宫，或需采取其他的进一步治疗手段。由两位或以上高年资妇产科医生共同判断疗效。

七、统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件行t检验及χ2检验处理。

结果

一、瘢痕妊娠的子宫动脉造影表现

子宫动脉迂曲增粗，子宫下段浓染，部分病例可见造影剂外溢、动静脉瘘等征象，予明胶海绵颗粒栓塞后再造影，子宫区域浓染消失，子宫动脉分支闭塞。

二、临床疗效

两组患者间年龄、既往孕产次数、血β-HCG水平、剖宫产与瘢痕妊娠间隔时间之间没有显著性差异（表1）。

表1 两组病人资料对比

两组患者无一例子宫切除术。A组有1例术中发生大出血急诊行子宫动脉栓塞，二次治疗率为5%；B组患者清宫术中子宫瘢痕处穿孔行修补术1例；1例出血活跃转行开腹瘢痕病灶清除，3例清宫后血β-hCG下降不满意，其中2例于术后2周予MTX 75mg单剂量肌注，用药后3周血β-hCG降至正常；另1例予再次清宫术，二次治疗率为9%。两组患者手术时间有显著性差异（A组 114.45±34.32min，B组 35.35±20.21min，P＜0.01）；术中出血量比较：A组（186.53±43.30ml）显著多于B组（52.36±28.04ml），P＜0.01；两组患者β-hCG下降至正常时间有显著性差异（A组15.32±3.21天，B组24.11±7.32天，P＜0.01）；住院时间两组差异显著（19.34±5.72天 VS 13.46±4.87天，P＜0.01）（表2）。所有患者均在术后半年内恢复正常月经周期。

表2 两组病人治疗临床情况对比

2.3 瘢痕妊娠急诊大出血的治疗 4例因24小时阴道出血量＞800ml来诊的瘢痕妊娠患者，均出现了不同程度的失血性休克症状，均成功通过子宫动脉化疗栓塞术止血成功，再于24～72小时后行清宫术，无一例需子宫切除。

2.4 不良反应与并发症 子宫动脉化疗栓塞术后的主要不良反应表现为轻度的胃肠道反应、发热和腰骶部疼痛等，均经对症治疗后好转。开腹瘢痕妊娠病灶清除术后的并发症包括尿潴留、肠梗阻、切口感染等。77例患者均在术后半年内恢复了正常的月经周期，无严重术后并发症。

讨论

近年来随着全球剖宫产率上升和经阴道超声的广泛应用，CSP发病率逐年升高。瘢痕妊娠病因尚不明确[7]。由于切口瘢痕处的肌层薄弱，随着孕期的增加，或行人工流产术时，易发生子宫破裂、大出血等并发症, 子宫切除术的风险随之明显增加, 导致患者丧失生育能力[3-4，8]。

CSP治疗的目的在于及时终止妊娠，防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，以保留患者的生育功能。其传统的治疗方式包括主要以MTX为主的药物治疗和开腹瘢痕妊娠病灶清除术[9]，MTX药物治疗耗时长，并有白细胞减少、口腔溃疡等不良反应；另外在治疗过程中也存在发生子宫大出血，需切除子宫的风险。开腹手术可完整切除病灶，修复瘢痕，减少再发风险，同时血β-hCG下降较快，但是术中出血量相对较多，创伤大，因而不易被患者接受。

子宫动脉化疗栓塞术已被广泛用于宫颈癌、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤和子宫肌瘤等妇产科疾病的治疗[5，10]，但用于子宫瘢痕妊娠的国内外研究尚少[11-14]。Michael A. Rotas等总结了1966到2005年PUBMED上有关瘢痕妊娠的英文文章59篇共112例患者，仅有3例应用子宫动脉化疗栓塞术治疗的报道[11]。Nawroth[12]和Erin[13]报道子宫动脉栓塞术联合MTX保守治疗CSP获得成功,并认为该方法是唯一可以替代子宫切除术控制盆腔大出血的方法。黄卓敏等[14]对比了子宫动脉栓塞术(UAE)联合B超引导下清宫术、甲氨蝶呤(MTX)联合B超引导下清宫术、开腹子宫病灶切除术三种方法，认为开腹手术适用于病灶大，孕囊植入于子宫肌层深部，靠近浆膜层甚至侵犯膀胱的病例。UAE联合B超引导下清宫术的创伤小，安全有效，适用于剖宫产瘢痕妊娠发生急性大量出血或孕囊向子宫颈、峡部或宫腔生长的病例。总的来说，将UACE应用于CSP的治疗，目前仍处于临床研究阶段，看法不一，缺少大宗病例的研究分析。

本研究回顾性分析了本院自2009年1月至2012年1月收治的CSP患者77例，通过对比开腹瘢痕妊娠病灶切除术和子宫动脉化疗栓塞后清宫两组病人的临床收益，可以得出如下结论：子宫动脉化疗栓塞后清宫和开腹子宫瘢痕病灶清除均为治疗剖宫产瘢痕妊娠的安全有效方法。但子宫动脉栓塞后清宫术微创，手术时间短，术中出血量少，术后并发症少，住院时间短，对于伴发急诊大出血的患者尤为适用。子宫动脉栓塞后清宫不需二次切口, 患者更容易接受, 但需要严密随诊。本研究结果为临床工作中CSP的治疗方案及治疗时机的选择提供了初步经验。

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14 黄卓敏，古衍，江曼茹等. 剖宫产瘢痕妊娠早期诊断与治疗方法的选择[J] 中国计划生育学杂志，2012年5月,第20卷，第5期:335-338.

Treatment of cesarean scar pregnancy: Comparison between dilation and curettage after uterine artery chemoembolization with laparotomy lesion excision

Zhou kang, Li Xiaoguang, Jin Zhengyu, Shi Haifeng, Wang Zhiwei.
Department of Radiology, Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China

Li Xiaoguang, Email: xglee88@126.com

ObjectiveCompare the clinical outcomes of dilation and curettage (D&C) after uterine artery chemoembolization (UACE) and laparotomy lesion excision for treatment of cesarean scar pregnancy.Methods77 Patients with cesarean scar pregnancy between January 2009 and January 2012 were enrolled for retrospective analyses. The patients were divided into two groups: 22 patients in group A treated by laparotomy lesion excision; group B included 55 patients, who received UACE 24-72 hours before D&C. The main outcome measures were operation time, blood loss, time for β-human chorionic gonadotrophin (β-hCG) to decline to normal values, the duration of hospital stay, rate of secondary treatment, complications and menstrual situation after operation.ResultsNone of the 77 patients received hysterectomy. In group A, 1 patient had to receive uterine artery embolization due to massive hemorrhage. The rate of secondary treatment was 5% in group A. In group B, 1 patient received perforation repair, 1 received laparotomy lesion excision due to active bleeding. Theβ-hCG level persisted in 3 patients, 2 of them received MTX injection and 1 received D&C again. The rate of secondary treatment was 9% in group B. The operation time in group B was less than that in group A (35.35±20.21) min versus (114.45±34.32) min, P ＜0.01). The mean blood loss in group B was lower than that in group A (52.36±28.04) ml versus (186.53±43.30)ml, P＜0.01). The average time for β-hCG to decline to normal had signif i cant different between two groups (15.32±3.21) d in group A versus (24.11±7.32) d in group B, P ＜0.01). The duration of hospital stay of group B was less than that of group A(13.46±4.87) days versus (19.34±5.72) days, P＜0.01). All patients regained normal menstruation within half ayear.ConclusionsD&C after UACE and laparotomy lesion excision are both safe and effective treatments for CSP. D&C after UACE is minimally invasive, with less operation time, less duration of hospital stay and less blood loss in operation. Especially, UACE could provide remarkable clinic outcomes for the patients with acute vaginal bleeding.

Cesarean scar pregnancy; Dilation and curettage; Uterine artery chemoembolization; Laparotomy lesion excision; Methotrexate.

2013-06-09）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.010

100730 北京协和医院放射科

通迅作者：李晓光，Email：zhoukangpumch@hotmail.com