经T管窦道网篮取泥治疗肝移植术后胆泥综合症

陈光 高海军 王浩 温连芳 王鹏辉 杨颐馨

经T管窦道网篮取泥治疗肝移植术后胆泥综合症

陈光 高海军 王浩 温连芳 王鹏辉 杨颐馨

目的 探讨经T管窦道网篮取泥在肝移植术后胆泥综合症治疗中的应用价值。方法回顾性分析2008年1月～ 2013年5月，经T管窦道网篮取泥治疗肝移植术后胆泥综合症的39例病人。所有病人均于术后3个月经T管造影诊断为胆泥形成。所有病人均采用3F网篮取除胆管内胆泥，并对伴有胆道狭窄的病人行球囊扩张，最后留置6～10F引流管。结果39例病人中29例1次性完整取出胆树状铸型胆泥，10例取出部分絮状胆泥，6例病人因胆泥复发再次行经T管窦道网篮取泥治疗。除3例病人术后并发严重胆管炎外，无其他与介入治疗相关并发症发生。结论经T管窦道网篮取泥可早期解除胆管梗阻，可作为治疗肝移植术后早期胆管内胆泥的一种方法。

T管窦道；网篮；肝移植；胆泥综合症

肝移植术后胆泥综合症是指肝内和/或肝外胆道系统胆泥形成并形成胆道铸型，并引发胆道梗阻和胆管炎等一系列临床表现。是原位肝移植后的一种胆道并发症，发生率约为3%～18%。可导致梗阻性黄疽、反复胆管感染、肝功能衰竭乃至患者死亡，是影响肝移植术后受体远期生存的重要原因[1～3]。尤其是术后早期胆管内胆泥形成，对患者的预后有至关重要的影响。目前主要应用经ERCP治疗，经T管窦道或PTCD窦道胆道镜治疗及外科手术等方法，但存在对肝内胆道胆泥疗效欠佳；治疗周期长，病人痛苦等问题。本文通过回顾总结对采用3F网篮经T管窦道透视下取胆泥的疗效进行总结和分析。

材料与方法

1．一般资料：回顾性总结分析2009年7月～2013年5月肝移植术后经T管窦道网篮取胆泥治疗肝移植术后胆泥综合症的39例病人，男30例，女19例，年龄14岁～69岁，所有病人均行经典原位全肝移植，胆管重建方式采取胆总管端端吻合并留置T管。所有病人于术后2周、3个月行常规T管造影检查，3个月造影均提示肝内和或肝外胆管胆泥形成。根据合并胆管狭窄情况分为单纯胆泥组，胆总管吻合口狭窄组及肝内胆管狭窄组。

2．介入器械：德国西门子公司AXIOM—ARTIS型DSA设备，3 F输尿管取石网篮，5F造影管，超滑导丝，5 F长导管鞘，6-10 F胆道外引流管。

3．检查方法与操作步骤：患者采用仰卧位，常规T管周围消毒铺巾；首先行T管造影，观察胆管形态及确认胆泥累及范围；然后沿T管送入导丝至肝内胆管远端，拔出T管，并沿导丝送入5 F长导管鞘至胆泥远端；保留导丝，沿导管鞘送入取石网篮。回撤导管鞘，将网篮张开并在胆泥附近前后移动和旋转，使胆泥进入网篮，收紧网篮，套牢胆泥，在透视下将网篮连同胆泥一同缓缓拉出，累及多支肝内胆管可依次按上述方法套取胆泥，造影复查；如合并胆管狭窄，可对狭窄部位行球囊扩张治疗；最后于相应肝管内留置引流管。

4．疗效判定：成功：胆道造影显示胆管内充盈缺损影完全消失；有效：胆道造影显示充盈缺损影明显减少，但仍可见少量充盈缺损影；无效：胆道造影显示充盈缺损影未见明显减少。

5．术后管理：术后予以常规抗炎治疗、优思弗及思美泰利胆，开放外引流至无血性成分及絮状物排出后关闭引流管，每两周开放引流管一次，每3月复查胆道造影、肝脏酶学检查并更换引流管。如复查胆道造影正常且肝脏酶学指标基本正常则以5F腔静脉留置导管（ARROW公司，美国）代替引流管闭管留置3个月，再次复查胆道造影正常且肝脏酶学指标无异常波动，则拔除留置导管并封闭窦道。

结果

39例病人中单纯胆泥形成22例，合并胆总管吻合口狭窄4例，合并肝内胆管狭窄13例。29例1次性完整取出胆树状铸型胆泥。10例取出部分絮状胆泥，胆道造影复查示胆管内胆泥明显减少，但部分残留。6例病人因胆泥复发再次行经T管窦道网篮取泥治疗。除3例病人术后并发严重胆管炎外，无其他与介入治疗相关并发症发生。3组病人治疗结果比较(见表1)，治疗前后肝功能变化情况(见表2)。

单纯胆泥组置管时间3～6月，平均4.2月；吻合口狭窄组置管时间6～24月，平均12.75月；缺血性胆道损伤组置管时间9～45月，平均28.6月。

表1 3组病人治疗结果

3 讨论

肝移植术后胆管结石及胆泥形成的原因仍不十分清楚，目前认为主要与缺血一再灌注损伤、胆管系统的血液供应不足、胆管冲洗、胆管狭窄、慢性排斥反应、感染(主要是巨细胞病毒和细菌等)造成的反复发作的胆管炎等几个因素有关[4～5]。目前，胆管造影是诊断胆管并发症最直接、可靠的方法。未留置或已拔除T管者可行经皮经肝穿刺胆管造影或逆行内镜胆管造影。无创性MRI胆管成像对该病诊断价值尤为突出；胆管造影的主要表现是肝内外胆道树不同程度的充盈缺损, 胆管壁欠光滑，边缘可呈虫蚀样，肝内胆管显影不良或不显影。

胆管内胆泥形成的治疗方法很多，马毅何等[6]认为首先考虑药物保守治疗，对胆泥、胆石患者口服熊去氧胆酸片、鹅去氧胆酸片有一定疗效。对药物效果不明显者，可通过PTCD、ERCP等介入治疗，约60%患者可治愈。但是药物治疗效果并不明显，主要还是要对已形成的胆泥取出，再充分引流胆汁才是治疗肝移植术后胆泥形成的关键[6]。另外的方法就是胆道镜取胆泥、ERCP取胆泥[7～11]。胆管镜可直观了解胆管情况，解除胆管梗阻，是目前治疗肝移植术后早期胆管内胆泥的常用方法。但是胆管镜治疗前，均需进行窦道扩张准备，一方面会造成窦道撕裂，胆瘘或出血；另一方面需要反复多次进行胆管介入操作，也增加了患者胆管感染的几率。ERCP取胆泥由于治疗路径较长，对于左右肝管主干及更远端的胆泥疗效欠佳，特别是对于合并胆管狭窄的病人疗效更差，另外逆行感染也是ERCP治疗的一个重要不足。

表2 3组病人治疗前后肝功能比较

T管窦道网篮取泥适用于留置T管的胆管内胆泥形成的患者。治疗中体会到该方法与胆管镜相比较有以下优点：①方法简便，设备要求不高。在有透视条件的单位就可进行，操作步骤容易掌握。②安全性高。因为有透视的监视，取泥具有准确性和安全性，避免了盲目套取。③患者痛苦小，并发症少。患者不需要窦道准备，拔除T管后直接进行操作。术中术后均无明显不良反应。④取泥过程短，成功率高。随着网篮材料和技术的发展，胆管多功能网篮也应运而生，从而提高了取泥的成功率。⑤3F网篮能够到达段级以下的胆管。

尽管由于胆管重建技术的改进和冷保存前灌洗胆管，使胆泥铸型综合症的发病率有所减低，但是还应该高度重视。因此，早期发现、及时治疗是治疗胆泥铸型综合症的关键，对移植肝功能的恢复有重要的意义。本研究采用经T管窦道网篮取石治疗肝移植术后早期胆管内胆泥，简便易行，安全可靠。并发症少，可尽快解除胆管梗阻，是一种值得推广的治疗方法。

1 Srinivasaiah N, Reddy MS, Balupuri S, et al. Biliary cast syndrome: literature review and a single centre experience in liver transplant recipients. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2008 Jun;7(3):300-3.

2 Apestegui C, Ciccarelli O, Lerut J. Biliary cast syndrome after liver transplantation. ANZ J Surg. 2012 Nov;82(11):849-50.

3 Zhu XD, Shen ZY, Chen XG, Zang YJ. Pathotyping and clinical manifestations of biliary cast syndrome in patients after an orthotopic liver transplant. Exp Clin Transplant. 2013 Apr;11(2):142-9.

4 Voigtländer T, Negm AA, Strassburg CP, et al.Biliary cast syndrome post-liver transplantation: risk factors and outcome. Liver Int. 2013 Apr 1.

5 陈焕伟，甄作均，苏树英，等．肝移植术后胆道结石及胆泥形成 原因与诊治[J]．中华肝胆外科杂志，2005，11(2)：94—97.

6 马毅 何晓顺 朱晓峰，等 原位肝移植术后胆道并发症的预防和处理中华医学杂志2008年1月8 13第88卷第2期 105-10

7 魏林， 蒋文涛 ，朱志军 ，等。胆道镜联合介入治疗肝移植术后胆道阻塞的处理技巧。中华肝胆外科杂志 2010年16卷05期 363-365

8 石磊 ，蒋文涛， 朱志军，等。 胆道镜在肝移植术后早期胆道内胆栓治疗中的应用。中华器官移植杂志 2007年28卷03期，162-164.

9 Thuluvath PJ，Atassi T，Lee J．An endoscopic approach to biliary complications following orthotopic liver transplantation[J]．Liver Int，2003，23(3)：156—162

10 López-Benítez R, Wielpütz MO, Bryant MG, et al. Percutaneous treatment of biliary cast syndrome after orthotopic liver transplantation: comparison of mechanical versus hydraulic rheolytic cast extraction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011 Oct;34(5):998-1005.

11 Li MA, Jiang ZB, Huang MS, et a1． Multimodality interventional treatments for biliary complications after orthotopic liver transplantation: a preliminary study. Zhonghua Yi Xue Za Zhi . 2009 Nov 10;89(41):2910-2914.

The T-tube approach Basket catheter Treatment Of biliary cast syndrome After Liver Transplantation

Chen Guang, Gao Hai Jun,Wang Hao,Wen Lian Fang,Wang0 Peng Hui,Yang Yi Xin
Department of Radiology , Tianjin First Central Hospital, Tianjin 300192 ,China

Chen Guang , Email: cg7266@sina.com

ObjectiveThe purpose of the study are evaluated the efficacy of biliary cast syndrome treatment with basket catheter from T-tube approach after liver transplantation.Methods39 biliary cast syndrome patients who had the T-tube approach basket catheter treatment between Jan 2008 and May 2013 were studied. All patients had diagnose by T-tube cholangiography. Patients who had stenosis have balloon dilation in same tiome.Results29 patients had completely cast removal, 10 patients had premodinantly cast removal.6 patients had repeat treatment because of cast recur. 3 patients had cholangiolitis after treatment.ConclusionThe T-tube approach basket cathter treatment is a relatively safe procedure with a low complication rate.

T-tube approach; basket catheter; liver transplantation; biliary cast syndrome

2013-06-12）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.014

300192 天津市第一中心医院放射科

通迅作者：陈光，Email:cg7266@sima.com