营养支持对营养风险病人临床结局及成本－效果影响

王文磊，田字彬，薛莉，荆雪

（青岛大学医学院附属医院消化内科，山东 青岛 266003）

营养风险是指现在的或潜在的营养和代谢状况导致疾病（或手术）后出现不利临床结局的风险，其重要的特征是与临床结局密切相关。KONDRUP等［1］对20年来国际发表的128个RCT进行系统评价，建立了营养风险筛查工具2002（NRS－2002），目的是评价因手术或疾病等所致的营养不良和潜在的营养性和代谢性改变。这是国际上第一个采用循证医学开发的为住院病人进行营养筛查的工具，与其他工具相比，有应用简单、筛查时间短、指标客观等优点。NRS－2002在国内应用有很好的适应性，LIANG等［2］研究显示，NRS－2002在中国和美国的两所教学医院病人的适应性分别为94.0%和99.5%。近年研究表明，对于通过NRS－2002筛查判定存在营养风险病人，营养支持可以改善临床结局，如减少并发症发生率等［3－7］。而对经 NRS－2002筛查有营养风险的病人给予营养支持后能否减少住院费用研究较少。以往研究通常把感染性并发症或住院天数等作为营养支持临床有效性的参数［6－7］，“成本－效果”是极少使用的一种参数。国外已有营养成本－效果分析报告，国内发表的关于营养支持成本－效果的文 章较 少［4，8－10］。 本 研 究 应 用 NRS－2002 进 行 营 养风险筛查，记录有营养风险病人应用营养支持、并发症发生及费用情况，分析营养支持与临床结局及住院费用之间关系，进行成本－效果分析，为合理使用营养支持提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011年8月—2012年3月，采用连续抽样的方法，收集我院普外科新入院行胃肠道手术病人281例。病人均因胃肠道肿瘤、溃疡而行腹部手术，如胃大部切除术、全胃切除术、小肠切除术、结肠切除术、直肠切除术。入选标准：①年龄18～90岁；②住院1d以上；③入院后次日8：00前未行手术；④神智清楚，能够进行有效的语言沟通；⑤知情同意参加。排除住院不足24h、年龄不足18岁、神志不清楚、拒绝参加研究病人5例后，纳入研究者276例。

1.2 研究方法

对符合纳入标准的研究对象，于入院24h内采用NRS－2002标准问卷［11］进行营养风险筛查并记录病人的基础资料。NRS－2002营养风险评分包括三个方面：①营养状况评分（0～3分），包括病人体质量指数（BMI）、近期体质量变化情况及饮食变化情况；②疾病严重程度评分（0～3分）；③年龄评分（0～1分），年龄＞70岁评1分。总分（0～7分）为上述三项评分相加。BMI评价采用陈春明［12］推荐的标准。根据欧洲营养学会的指南，NRS评分＜3分为没有营养风险，NRS评分≥3分为有营养风险。住院期间追踪、观察、记录病人的营养状况变化、营养支持的使用情况、并发症发生情况、住院时间、住院费用等。

1.3 营养支持

营养支持包括肠内营养和肠外营养。根据美国胃肠学会的定义，肠外营养指从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在内的人工营养素，其非蛋白热量不低于41.8kJ·kg－1·d－1［13］。目前给予能量定在62.7～125.4kJ·kg－1·d－1，持续≥5d。肠内营养指通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造瘘管道给予营养物质［14］。能量为62.7～125.4kJ·kg－1·d－1，持续≥5d。本研究严格按照美国胃肠学会营养支持定义进行营养支持。

1.4 并发症观察

观察住院病人感染性并发症、非感染性并发症、营养相关性并发症的发生情况。感染性并发症判断采用美国胸科医师及重症医疗学会标准，指在人体内原本无菌的组织中出现了病原体并经病原体培养证实，且有与感染相应的临床症状体征、影像学或血液学方面的证据［15］。

1.5 费用及成本－效果计算

有营养支持病人费用计算包括：①营养支持费用，病人使用肠内、肠外营养支持的费用；②相关并发症处理治疗费用，从临床判断有并发症开始之后，并发症诊断及治疗相关的所有费用，包括影像检查费用、微生物检查（如血培养、痰培养等）费用、药物敏感性测定费用、会诊费用（包括全院会诊、单科会诊及请外地专家会诊）、护理费用、药物治疗费用（出现并发症后导致额外的药物费用）、家人陪护的误工费（因并发症导致的家人误工费，按照青岛地区居民平均工资计算）、护工费用以及其他费用。其中包括针对并发症的辅助检查及物理治疗费用、并发症所带来的延长住院时间的相关费用（主管医师负责判断）。无营养支持病人费用计算包括：①无营养支持费用；②计算糖电解质输液相关的所有费用；③计算贵重食品、保健品等总费用；④如有并发症，计算并发症相关的所有费用，包括影像检查费用、高级微生物检查费用、药物敏感性测定费用、会诊费用、护理费用、药物治疗费用、家人陪护误工费、护工费用和其他费用。以无并发症发生率为效果指标，以营养支持费用及治疗并发症费用作为营养支持病人成本费用，以常规输液费用及治疗并发症费用作为无营养支持病人成本费用，成本／效果＝平均费用／无并发症发生率。

1.6 统计学处理

采用EPIDATA 3.0软件进行数据录入，SPSS 18.0软件进行统计学处理。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病人基本资料

符合纳入标准的病人共276例，存在营养风险病人占73.91%。有营养风险病人平均年龄高于无营养风险病人，BMI小于无营养风险病人，差异有统计学意义（t＝4.520、5.009，P＜0.05）；两组病人性别差异亦有统计学意义（χ2＝3.315，P＜0.05）。见表1。

2.2 营养支持

本文276例病人中共有196例（71.01%）接受营养支持。在204例有营养风险的病人中，共有166例（81.37%）接受了营养支持，其中肠外营养支持118例，肠内营养支持4例，肠内及肠外营养支持44例。

2.3 并发症

存在营养风险病人中，营养支持组并发症发生率比无营养支持组明显降低（χ2＝6.295，P＜0.05），以感染性并发症降低为著（χ2＝5.058，P＜0.05）；两组非感染性并发症及营养支持相关并发症发生率差异无统计学意义。见表2。

2.4 住院时间

在204例有营养风险病人中，营养支持组平均住院时间为（16.27±5.22）d，无营养支持组平均住院时间为（14.89±4.72）d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 费用情况

存在营养风险病人中，营养支持组营养支持费用为（2 923.39±887.64）元，无营养支持组输液相关及贵重食品费用为（850.01±266.22）元，营养支持组显著高于无营养支持组（t＝14.229，P＜0.05）；营养支持组病人中诊断和治疗1例并发症的平均费用为（3 426.56±1 352.78）元，无营养支持组为（6 615.68±1 168.67）元，营养支持组显著低于无营养支持组（t＝6.620，P＜0.05）；营养支持组病人的平均费用为（3 356.86±1 575.03）元，无营养支持组为（2 756.39±3 209.74）元，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。

2.6 成本－效果

存在营养风险病人中，营养支持组无并发症的发生率为87.35%，成本／效果＝3 834.00；而无营养支持组无并发症的发生率为71.05%，成本／效果＝3 879.50。

表1 病人基本资料（）

表1 病人基本资料（）

NRS评分 n 男／女（例） 年龄（岁） BMI（kg／m2）≥3 204 125／79 60.59±10.75 23.95±3.11＜3 72 38／34 54.19± 8.94 26.16±3.49

表2 两组并发症发生情况比较（例（χ／%））

3 讨 论

术前营养筛查可发现存在营养风险或潜在营养风险的病人，筛选出可能从营养支持中获益的病例，以便及时给予营养支持。蒋朱明等［16］调查结果显示，临床住院病人的营养风险及营养不良发生率分别为33.8%和10.4%。有研究显示，胃肠道肿瘤病人营养风险发生率较高［17－18］。在本研究中，存在营养风险病人占73.91%，可能与行胃肠道大手术病人多为胃肠道肿瘤病人，疾病对胃肠道功能影响较大及疾病本身消耗导致全身营养状况差有关。对有营养风险病人给予营养支持，可改善病人临床结局（如住院时间减少、并发症降低）的随机对照研究已有报道［4－7，19］。本研究结果显示，存在营养风险病人中，营养支持组并发症发生率比无营养支持组明显降低，以感染性并发症降低为著，提示在有营养风险病人中使用营养支持可以降低感染性并发症的发生率，改善临床结局。

药物经济学有利于医药高效、安全而又经济地为病人服务，减轻国家、单位和个人负担。它在临床最优治疗方案的选择、临床指南的制定及医疗政策的制定等方面起到越来越重要的作用［20］。其主要研究方法成本－效果分析可以用于同一项目疗效不同的几个方案的评价，是较为完备的综合经济评价方式之一。研究者可从不同角度进行营养方案的成本－效果分析，以研究病人、医疗保险系统、政府管理系统的药物经济学的联系。由于成本－效果分析比较成熟，而且评价方法明确，其结果易被临床医务人员和公众接受，是目前卫生经济学研究的常用手段。本次调查显示，肠内营养应用较少，考虑与行胃肠道大手术病人术后肠道功能受损及临床医师对肠外营养应用局限性了解不充分及未完全掌握肠内营养正确应用有关。因此，本研究未能对不同营养支持方式对并发症发生率及费用影响进行分析，有待今后扩大样本进一步研究。本文结果显示，存在营养风险病人中，营养支持组成本－效果略低于无营养支持组，差异较小，有待扩大样本继续调查分析。但给予营养支持的病人已经从并发症减少中获益，如减轻疾病痛苦等，提示有营养风险的病人给予营养支持有利于疾病治疗。

随着NRS－2002的普及，部分医院已经对新入院病人进行营养筛查，以进一步指导病人的营养支持，但部分医生仍然主要凭自己的临床经验来决定是否使用营养支持。医护人员对此认识的不足严重影响营养风险的筛查及营养支持的使用；同时病人也可能因为医疗保险不充分、经济困难、不理解营养支持的意义等不接受营养支持。由于以上因素存在导致目前住院病人中仍然存在大量不合理营养支持的情况。因此，积极开展医护人员营养风险方面的培训及向病人和家属及时沟通是非常必要的。观察营养支持是否改善存在营养风险病人的临床结局，还需要更大样本量及多中心、多学科合作进行研究。

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