分裂样精神病2年后再诊断

徐勇，刘传芹，于建华

（青岛市精神卫生中心，山东 青岛 266034）

分裂样精神病是指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。有研究表明，精神疾病可以在不同时期以不同的形式表现［1－2］，10年内超过一半的精神疾病诊断发生变化［3］。当前许多精神疾病的诊断标准已经不适应发展需要，许多学者正考虑一种更合理的精神病诊断标准［4］。目前国内采用的诊断标准有美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）中的标准、中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD系统）和国际疾病分类（ICD系统）标准。虽然正在寻找具有客观指标的生物学分类诊断方法，但是近期仍无法取代目前症状学分类的诊断标准。根据症状学分类，分裂样精神病在分类上还存在一定争议，除了DSM－4将其作为精神分裂症的亚型外，CCMD－3和ICD－10均将其作为独立的疾病单元。分裂样精神病除自然转归为精神分裂症，还会转归为何种疾病？是否存在诱发因素导致其不同的转归？本研究通过病案检索，筛选出138例首次诊断为分裂样精神病的病人进行为期2年的追踪随访研究，探讨其转归特点，现将结果报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2011年1月，我中心首次诊断为分裂样精神病的住院病人138例，男81例，女57例；年龄18～66岁，平均（25.45±7.76）岁。

1.2 方法

采用自制分裂样精神病随访调查表对本文138例入组病人追踪随访2年，分别于首次诊断、病程6个月及病程2年时对病人进行3次随访调查。调查内容包括病人的一般情况、社会功能、简明精神病评定量表（BPRS）、阳性症状量表（SANS）和阴性症状量表（SANP），对受试者采用复合性国际交谈检查（CIDI）进行访谈，出院病人由精神科医师电话随访或根据其门诊记录进行测评，同时采用ICD－10诊断标准进行再诊断。

1.3 统计方法

采用SPSS 11.0及PPMS 1.5［5］软件对数据进行统计分析，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；多因素分析采用多元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 疾病转归

病程6个月时，138例分裂样精神病病人中维持原诊断30例（21.7%），诊断为精神分裂症93例（67.4%），诊断为心境（情感）类障碍11例（8.0%），诊断为分裂情感类障碍3例（2.2%），诊断为器质性精神障碍1例（0.7%）；病程2年时，维持原诊断26例（18.8%），诊断为精神分裂症80例（58.0%），诊断为心境（情感）类障碍15例（10.9%），诊断为分裂情感类障碍16例（11.6%），诊断为器质性精神障碍1例（0.7%）。

2.2 维持原诊断者与转归为精神分裂症者一般情况比较

两组年龄、家族史、病前性格、起病形式、诱发因素等方面比较，差异有显著意义（χ2＝5.54～43.86，P＜0.05）。见表1。

2.3 转归为精神分裂症病人的多因素Logistic回归分析

将一般资料比较中有意义的变量，即年龄、家族史、病前性格、起病形式、诱发因素作为自变量，以是否转归为精神分裂症为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、病前性格、起病形式、诱发因素为转归为精神分裂症的显著危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.4 维持原诊断者与转归为精神分裂症者精神症状评分比较

缺乏活力评分较高和SANP评分较高的分裂样精神病预示着以后可能会转归为精神分裂症（t＝2.07、2.08，P＜0.05）。见表3。

表1 维持原诊断与转归为精神分裂症者一般情况比较（例）

表2 转归为精神分裂症者的多因素Logistic回归分析

表3 维持原诊断与转归为精神分裂症者精神症状评分比较（）

表3 维持原诊断与转归为精神分裂症者精神症状评分比较（）

t P焦虑抑郁 2.23±0.17 3.01±0.20 1.10 ＞0.05缺乏活力 3.94±0.50 5.11±0.62 2.07 ＜0.05思维障碍 5.06±0.61 4.87±0.55 0.23 ＞0.05激活性 4.78±0.52 4.99±0.64 0.26 ＞0.05敌对性 5.70±0.57 6.34±0.78 0.66 ＞0.05 SANS 5.11±0.70 5.78±0.81 0.63 ＞0.05 SANP 3.60±0.40 5.12±0.61 2.08 ＜0.05指标 维持原诊断 精神分裂症

2.5 维持原诊断者与转归为心境（情感）类障碍者一般情况比较

两组起病形式、诱发因素、性别等方面比较差异有显著性（χ2＝4.37～9.90，P＜0.05）。见表4。

2.6 转归为心境（情感）类障碍的多因素Logistic回归分析

将一般资料比较中有意义的变量，即起病形式、诱发因素、性别为自变量，以是否转归为心境（情感）类障碍为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，起病形式、性别为转归为心境（情感）类障碍的显著危险因素（P＜0.05）。见表5。

2.7 维持原诊断与转归为心境（情感）类障碍者精神症状评分比较

焦虑抑郁评分较高和思维逻辑评分、SANS评分较低的分裂样精神病预示着以后可能会转归为心境（情感）类障碍（t＝－2.37～2.35，P＜0.05）。见表6。

2.8 维持原诊断者与转归为分裂情感类障碍者一般情况的比较

两组起病形式、性别等方面比较差异有显著性（χ2＝4.27、10.90，P＜0.05）。见表7。

2.9 转归为分裂情感类障碍的多因素Logistic回归分析

将一般资料中有意义的变量，即起病形式、性别作为自变量，以是否转归为分裂情感类障碍为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，起病形式为转归为心境（情感）类障碍的显著危险因素（P＜0.01）。见表8。

2.10 维持原诊断者与转归为分裂情感类障碍者精神症状评分比较

SANP评分较高的分裂样精神病预示着以后可能会转归为分裂情感类障碍（t＝2.04，P＜0.05）。见表9。

表4 维持原诊断者与转归为心境（情感）类障碍者一般情况比较（例）

表5 转归为心境（情感）类障碍的多因素Logistic回归分析

表6 维持原诊断者与转归为心境（情感）类障碍者精神症状评分比较（）

表6 维持原诊断者与转归为心境（情感）类障碍者精神症状评分比较（）

指标 维持原诊断（n＝26） 心境（情感）类障碍（n＝15）t P焦虑抑郁 2.23±0.17 3.33±0.43 －2.37 ＜0.05缺乏活力 3.94±0.50 4.07±0.52 0.17 ＞0.05思维障碍 5.06±0.61 3.67±0.35 1.98 ＜0.05激活性 4.78±0.52 4.81±0.49 0.04 ＞0.05敌对性 5.70±0.57 5.99±0.69 0.32 ＞0.05 SAPS 5.11±0.70 3.26±0.36 2.35 ＜0.05 SANP 3.60±0.40 3.82±0.50 0.33 ＞0.05

表7 维持原诊断与转归为分裂情感类障碍者一般情况比较（例）

表8 转归为分裂情感类障碍的多因素Logistic回归分析

表9 维持原诊断者与转归为分裂情感类障碍者精神症状评分比较（）

表9 维持原诊断者与转归为分裂情感类障碍者精神症状评分比较（）

指标 维持原诊断（n＝26）心境（情感）类障碍（n＝16）t P焦虑抑郁 2.23±0.17 2.64±0.21 1.50 ＞0.05缺乏活力 3.94±0.50 3.76±0.33 0.26 ＞0.05思维障碍 5.06±0.61 5.16±0.61 0.11 ＞0.05激活性 4.78±0.52 5.01±0.53 0.29 ＞0.05敌对性 5.70±0.57 4.87±0.39 1.05 ＞0.05 SAPS 5.11±0.70 4.66±0.34 0.48 ＞0.05 SANP 3.60±0.40 4.92±0.51 2.04 ＜0.05

3 讨 论

研究表明，某些精神疾病在确诊前要经过多次修正，一种疾病的转归能反映出这种疾病的演变［6］。本研究结果显示，病程至6个月时，138例分裂样精神病仅有30例维持原诊断，93例转归为精神分裂症，11例转归为心境（情感）类障碍，3例转归为分裂情感类障碍，1例转归为器质性精神障碍；病程至2年，又有13例精神分裂症转归为分裂情感类障碍，4例分裂样精神病转归为心境（情感）类障碍。这提示疾病转归大多发生在就诊后的早期，病程越久诊断越稳定，与相关研究结论一致［4］。病程6个月内，110例转归诊断者绝大部分转向精神分裂症，这可能与分裂样精神病的疾病本身性质有关。目前，以病人病程是否＞1个月作为诊断分裂样精神病或精神分裂症的惟一标准。本研究结果显示，病程在6个月到2年之间，95例转归为精神分裂症的分裂样精神病者有13例转归为分裂情感类障碍，占所有转归为分裂情感类障碍者的81.3%，这提示少数精神分裂症病人经一段时间演变可能会转归为分裂情感类障碍，也提示诊断分裂情感类障碍需要较长时间的观察［1］。也从另一方面说明精神分裂症的诊断并不是一成不变，很多精神病性症状需要较长时间才能稳定［7］，追踪观察对确诊更加重要。

本研究结果显示，与维持原诊断者比较，转归为精神分裂症的病人具有以下特点：青年病人（年龄＜45岁）、家族史阳性、病前性格内向、慢性起病及起病无诱发因素。将以上因素进行多因素Logistic回归分析显示，年龄＜45岁、性格内向、慢性起病、起病无诱因为转归为精神分裂症的显著危险因素。而在临床症状方面，转归为精神分裂症组缺乏活力和SANP评分显著高于维持原诊断组，与相关研究结论一致［8］。这一结果符合精神分裂症的发病规律，也说明分裂样精神病情感交流相对较好，社会功能相对较好。因此，将分裂样精神病作为精神分裂症的前期阶段甚至讲二者等同是不合理的［9］。与精神分裂症相比，分裂样精神病具有年龄较大、急性起病、有明显诱因、性格外向、阴性症状少等特点，分裂样精神病作为一种独立疾病的诊断很有必要，对其的诊断标准需进一步完善。

本研究结果显示，与维持原诊断者比较，转归为心境（情感）类障碍的病人具有以下特点：慢性起病、起病无诱发因素与女性病人。将以上因素进行多因素Logistic回归分析显示，慢性起病、女性为转归为心境（情感）类障碍的显著危险因素。临床症状方面，转归为心境（情感）类障碍者思维障碍和SAPS评分显著低于维持原诊断组，焦虑抑郁评分显著高于转归为维持原诊断组。提示慢性起病的以焦虑抑郁为主要表现的女性分裂样精神病人，很有可能转变为心境（情感）类障碍，与相关研究结论相似［3］，可能原因有：女性抑郁症的患病率高于男性［10］；焦虑抑郁本身就是心境（情感）类障碍的症状，急性期病人的焦虑抑郁可能不如其他阳性症状突出，也可能被其他症状掩盖或者被医师忽略。这也强调了医师精神检查的重要性，以及纵向诊断的重要性。

另外，本研究结果显示，与维持原诊断者比较，转归为分裂情感类障碍的病人具有以下特点：慢性起病、女性病人。将以上因素进行多因素Logistic回归分析显示，慢性起病为转归为分裂情感类障碍的显著危险因素。临床症状方面，转归为分裂情感类障碍者SANP评分显著高于维持原诊断组。提示慢性起病的以阴性症状为主的分裂样精神病者很有可能转变为分裂情感类障碍。

分裂样精神病的诊断和转归越来越引人关注，有研究表明，分裂样精神病的诊断稳定性最低，且可转向多种精神障碍［3］。本研究结果显示，分裂样精神病在2年内诊断稳定性较低，转向精神分裂症的可能性最大，其次为分裂情感类障碍，许多诊断转归可以通过病人的一般情况和临床症状预测，过分的依赖ICD－10可能造成分裂样精神病的误诊。

本研究也存在一些不足之处，如样本比较少、随访时间较短，没有考虑2年之后疾病的变化等，尚需大样本长期的追踪研究。

［1］BROMET E J，KOTOV R，FOCHTMANN L J，et al.Diagnostic shifts during the decade following first admission for psychosis［J］.Am J Psychiatry，2011，168（11）：1186－1194.

［2］WINOKUR G，MONAHAN P，CORYELL W，et al.Schizophrenia and affective disorder：distinct entities or continuum？An analysis based on a prospective 6－year follow－up［J］.Compr Psychiatry，1996，37：77－87.

［3］VOLLMER－LARSEN A，JACOBSEN T B，HEMMINGSEN R，et al.Schizoaffective disorder：reliability of its clinical diagnostic use［J］.Acta Psychiatr Scand，2006，113：402－407.

［4］CATON C L，HASIN D S，SHROUT P E，et al.Stability of early－phase primary psychotic disorders with concurrent substance use and substance－induced psychosis［J］.Br J Psychiatry，2007，190：105－111.

［5］周晓彬，纪新强，徐莉.PPMS 1.5统计软件的功能及其应用［J］.青岛大学医学院学报，2009，45（1）：91－93.

［6］RUGGERO C J，CARLSON G A，KOTOV R，et al.Ten－year diagnostic consistency of biopolar disorder in a first－admission sample［J］.Bipolar Disord，2010，12：21－31.

［7］ADDINGTON J，CHAVES A，ADDINGTON D.Diagnostic stability over one year in first－episode psychosis［J］.Schizophrenia Res，2006，86：71－75.

［8］SCHWATZ J E，FENNIG S，TANENBERG－KARANT M，et al.Congruence of diagnoses 2years after a first－admission diagnosis of psychosis［J］.Arch Gen Psychiatey，2000，57（6）：593－600.

［9］MORTON B M D，JONARHAN A E，FLERNING M B，et al.Refining the diagnosis of schisophreniform disorder［J］.Am J Psychiatry，1988，145：695.

［10］江海腾，韩颖琳，卢青，等.抑郁症病人识别悲伤表情刺激时磁源性影像动态变化的性别差异［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2011，20：234－237.