高强度无创正压通气对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床疗效与安全性分析

陆 娟 李 赞▲ 王海清

1.徐州市第三人民医院呼吸科，徐州 221005；2.徐州矿务集团总医院呼吸科，徐州 221006

高强度无创正压通气对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床疗效与安全性分析

陆 娟1李 赞1▲王海清2

1.徐州市第三人民医院呼吸科，徐州 221005；2.徐州矿务集团总医院呼吸科，徐州 221006

目的 探讨并比较高强度和低强度无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果和安全性。 方法 将96例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为高强度组和低强度组，每组各48例，观察各组患者经无创正压通气治疗前后临床症状和气血分析的变化。 结果 高强度组经无创正压通气治疗2、24 h后动脉血氧分压（PaO2）、pH值较低强度组高，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）较低强度组低，通气状况改善更明显，不良反应无明显增加。 结论 高强度无创正压通气较低强度组可更为迅速可靠地改善通气，显著改善PaO2、PaCO2、pH、RR和HR，减少了气管插管或气管切开的危险因素，降低死亡率，改善预后，提高患者的依从性。

高强度无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，临床常伴有严重的肺通气和（或）换气功能障碍。因为不能进行有效气体交换，往往导致缺氧并伴二氧化碳潴留，引发Ⅱ型呼吸衰竭，致残率和病死率很高。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BIPAP）和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。NPPV避免了有创通气的并发症 （如机械通气相关肺炎VAP等），降低气管插管率，是目前治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭常用的有效方法［1］。本研究旨在探讨高强度和低强度无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年3月～2014年4月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，男66例，女30例，年龄51～60岁，平均（52.37±4.62）岁。应用指征：①符合COPD全球策略（2011年修订版）［2］；②血气异常：pH＜7.35，PaCO2＞45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或氧合指数＜200 mm Hg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。NPPV禁忌证［3］：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等），近期有面部外伤或口面部手术者等。将患者按随机单盲法分为高强度组和低强度组，每组各48例，两组患者的年龄、性别、病程、血气分析各项指标等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予祛痰、镇咳、抗感染、氧疗、维持液体和电解质平衡、舒张支气管、营养支持及护理等常规治疗，在此基础上应用德国万曼无创呼吸机辅助通气，高强度和低强度无创正压通气治疗。根据患者面型大小选择适当规格和式样的面罩头套固定，连接呼吸机及输氧管，打开BIPAP Vision呼吸机，两组均采用S/T模式，氧流量为3～8 L/min，氧浓度为35%～50%，辅助呼吸频率（f）为17次/min。低强度组的通气参数设置［4］：吸气压（IPAP）从 6～8 cm H2O开始，每5分钟递增2～4 cm H2O，最后设为（17.1±2.5）cm H2O，呼气压（PEEP）为5 cm H2O。高强度组初设IPAP亦为6～8 cm H2O，每5分钟递增2～4 cm H2O，最终设为（24.7±1.8）cm H2O，PEEP为5 cm H2O，3次/d，每次2～4 h，治疗过程中可有20 min的暂停，以利于吸痰和患者完成进食，使用时间为5～10 d。

1.3 观察指标

比较两组患者无创正压通气2、24 h后动脉血氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、动脉血pH值、心率（RR）和呼吸频率（HR）及出现的不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS Statistics 11.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

高强度组48例患者中有43例经高压辅助通气后病情好转出院，其中2例因不能耐受、1例因病情加重而改为有创机械通气治疗，1例放弃治疗，1例死亡。低强度组48例患者中有41例病情好转出院，其中2例因不能耐受、2例因病情加重而改为有创机械通气治疗，2例放弃治疗，1例死亡。

2.2 两组患者治疗前后各项观察指标的比较

经无创正压通气治疗后两组患者的动脉血PaO2、PaCO2、pH、HR、RR均有明显改善，且高强度组较低强度组患者的PaO2、pH升高更明显，PaCO2、HR、RR较低强度组降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1），说明高强度无创正压通气较低强度组治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果更好。

表1 两组患者治疗前后各项观察指标的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后各项观察指标的比较（±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05、**P＜0.01，与高强度组同时间比较，#P＜0.05

时间 PaCO2（mm Hg）PO2（mm Hg） pH HR（/min） RR（/min）治疗前高强度组低强度组治疗后2 h高强度组低强度组治疗后24 h高强度组低强度组71.46±5.73 71.71±8.25 52.73±8.31 52.35±4.85 7.25±0.38 7.23±0.52 105.46±0.11 104.56±0.17 33.45±0.25 33.75±0.36 63.42±1.38*68.95±3.23*#62.83±3.91*60.48±5.89*#7.31±0.85*7.28±0.55*#97.03±0.12*99.98±0.66*#29.25±0.87*31.77±0.34*#54.86±4.58**57.71±4.04**#67.53±2.66**63.44±4.02**#7.34±0.77**7.31±0.13**#82.34±0.26**87.14±0.08**#24.39±0.24**27.22±0.14**#

2.3 两组患者不良反应情况的比较

在机械辅助通气过程中高强度组有3例患者出现不同程度的烦躁、恐惧，2例出现胃肠胀气，2例鼻面部损伤，1例出现刺激性角膜炎，总不良反应发生率为16.67%（8/48）。低强度组有4例患者出现烦躁、恐惧感，3例出现胃肠胀气，3例鼻面部损伤，总不良反应发生率为20.83%（10/48）。经适当缩短每天呼吸机辅助通气的时间、胃肠减压排气、创面消毒及护理指导等处理后症状有所缓解，高强度组不良反应发生率较低强度组无增加。

3 讨论

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的生理改变为气道阻力大，过度充气，长时间会导致内源性呼气末正压（PEEPI）呼吸肌疲劳，引发呼吸衰竭，导致缺氧并伴二氧化碳潴留。通常应用的有创正压通气需要气管插管或气管切开，只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。而NPPV是在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择［5］，减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症。NPPV通过提供外加的PEEP来对抗PEEPI而减少呼吸功，使呼吸肌疲劳得到缓解［7］，肺血管水分重新分布，改善肺通气和气体交换［8］，更有效改善低氧血症，减轻CO2潴留。NPPV还可以使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天的气体交换和夜间低通气，改善患者的生活质量。

目前国内尚缺少大样本关于NPPV压力水平和通气频率参数设置的相关研究，临床上仍习惯采用患者耐受的适应性调节方式。本研究中，高强度组在缓解患者症状和改善呼吸衰竭上的临床疗效更好［9］，特别是重度呼吸性酸中毒（pH＜7.25）患者，高强度组较低强度组能更好地改善通气，降低气管插管率、病死率并缩短住院时间。两组患者胃肠胀气、躁动等不良反应差异无统计学意义，两组患者的依从性无差异。

影响患者依从性的主要原因是患者对面罩的恐惧心理，因此医护人员做好辅助通气治疗前的讲解、沟通、心理辅导工作显得非常重要。在通气过程中，医护人员应指导患者尽量用鼻子呼吸，减少说话，不做吞咽动作，以防或减少胃肠胀气，如果出现腹胀严重不能自行缓解，可通气插胃管减压和肛管排气减缓［10］。面罩的选择：面罩型号、软硬要合适，不能漏气，否则会造成血氧饱和度下降，也可能引起刺激性角膜炎等［11-13］。使用面罩前可用一块5 cm×5 cm安普贴垫于鼻两侧，以防面罩太紧而造成皮肤压伤。在治疗过程中指导患者要放松心情，患者应取半卧位或平卧位，头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅。

NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法，扩展了机械通气的应用领域，如可以辅助进行插管前准备、早期撤机、纤维支气管镜检查等。随着NPPV技术的进步与临床研究的进展，形成了有创通气与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，可提高呼吸衰竭的救治率。

［1］王学中.无创正压通气治疗AECOPD的临床分析［J］.临床肺科杂志，2011，16（12）：1854-1855.

［2］何承忠.50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭无创正压通气与常规治疗结果对比分析［J］.临床肺科杂志，2011，16 （10）：1571-1572.

［3］Global initiative for chronic obstructive lung disease［EBOL］. 2011.www.Goldcopd.com.

［4］中华医学会呼吸病学会呼吸生理与重症监护学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98.

［5］周璇，杨万春.高强度无创正压通气在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的临床分析［J］.临床肺科杂志，2014，19 （6）：1023-1025.

［6］金一淑，张会春.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的临床分析［J］.中国实用医药，2010，5（20）：132-133.

［7］陈加宏.双水平无创正压通气在治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭疗效观察［J］.黑龙江医药，2010，23（3）：455-456.

［8］黄海星，张晓璇.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的护理［J］.当代医学，2009，15（34）：12-13.

［9］Lukacsovits J，Carlucci A，Hill N，et al.Physiological changes during low and high-intensity noninvasive ventilation［J］. Eur Respir J，2012，39（4）：869-975.

［10］张菊英，谭俊华.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭127例的护理体会［J］.中国社区医师，2012，14（316）：328-329.

［11］李萍.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺气肿合并急性呼吸衰竭的疗效及护理［J］.现代临床护理，2006，15（6）：32-33.

［12］陈翠珍，刘丽宇，符建平.无创正压通气舒适影响因素分析及护理对策［J］.现代医院，2013，13（7）：91-93.

［13］贺露.双水平无创正压通气呼吸机经鼻罩通气治疗COPD并呼吸衰竭疗效探讨［J］.中外医学研究，2014，12（3）：41-42.

Clinical effect and safety analysis of high-intensity no-invasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure

LU Juan1LI Zan1▲WANG Hai-qing2
1.The Third People′s Hospital of Xuzhou City,Xuzhou 221005,China;2.Department of Respiratory,Xuzhou Mining Group General Hospital,Xuzhou 221006,China

ObjectiveTo discuss and compare the curative effect and safety analysis of high and low intensity no-invasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD patients complicated with typeⅡ respiratory failure.Methods96 cases of COPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure were randomly divided into the high intensity group and the low intensity group,48 cases in each group,the clinical effect and blood gas analysis were observed in each group before and after ventilation.ResultsThe levels of PaO2and pH increased more significantly and the levels of PCO2,HR and RR decreased more significantly in the high intensity group than those of the low intensity group after two and twenty four hours ventilation.At the same time the ventilation status was improved more obviously, however there was no obvious adverse reaction increasing between the two groups.ConclusionThe high intensity group can improve the ventilation,PaO2,PCO2,pH,RR,HR more rapidly and reliably,reduce the hazards of tracheal intubation and tracheotomy,and reduce the rate of mortality,improve the prognosis than the low intensity group without different compliance.

High-intensity no-invasive positive pressure ventilation;Chronic obstructive pulmonary disease;Ⅱ-respiratory failure

R563.8

A

1674-4721（2014）10（c）-0021-03

2014-08-25本文编辑：林利利）

江苏省徐州市科技指导性计划项目（XZZD1046）

陆娟（1979-），女，江苏连云港人，本科，主治医师，研究方向：呼吸系统疾病的临床诊治

▲通讯作者：李赞（1981-），男，江苏徐州人，本科，主治医师，研究方向：呼吸系统疾病的临床诊治