12例子宫腺肌瘤保守手术疗效分析

翟艳红 任亚娟 邢雪姣

12例子宫腺肌瘤保守手术疗效分析

翟艳红 任亚娟 邢雪姣

目的 探讨子宫腺肌瘤保守手术的可行性。方法 回顾性分析本院行保守手术的12例子宫腺肌瘤患者的临床资料。结果 12例均采用开腹手术, 行保守性手术(局部病灶挖除术), 手术顺利,术后予以药物配合左炔诺孕酮缓释系统(LNG-IUS)治疗, 随访2~48个月, 痛经全部缓解, CA125术前56.4~231.2 U/ml, 平均值为(94.55±51.25)U/ml, 术后6个月下降明显, 平均值为(32.17±11.61)U/ml, 和术前相比差异有统计学意义(t=4.656, P=0.001)。随诊超过6个月者10例(83.3%), 复发率0%；不孕者2例,其中1例已孕32周。结论 对于要求保留子宫的子宫腺肌瘤患者, 在充分知情沟通下, 行局部病灶挖除术, 术后配合药物治疗是可行的, 且近期复发率低。

子宫腺肌瘤；保守手术；可行性；复发率

子宫腺肌瘤多发生于30~50岁经产妇, 多为一些子宫腺肌病病灶呈局限性生长, 形成的结节或团块, 似肌层间肌瘤,称为子宫腺肌瘤(adenomyoma)［1,2］。因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生, 与周围肌层组织无明显界限, 手术时剥除困难。主要症状是经量增多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经, 无生育要求、经药物治疗无效或病情严重者采用子宫全切术, 作为治疗子宫腺肌症最常用的方法。

近年来, 随着生活水平的提高及治疗个体化、人性化,越来越多的患者要求保留子宫, 试行局部病灶挖除的保守手术逐渐增多, 河南省焦作市第二人民医院在充分知情沟通下,采用开腹局部病灶挖除术, 并辅助术后药物治疗, 效果理想。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 自2009年1月~2013年6月期间, 本院共收治经病理证实行保守手术的子宫腺肌瘤患者12例, 年龄35~45岁。根据病史、临床症状、盆腔超声和CA125检测,术前初步诊断为腺肌瘤(合并或不合并子宫腺肌病), 患者强烈要求保留子宫, 保留生育功能。其中中度痛经7例, 重度痛经5例。伴随月经紊乱者术前行诊刮, 排除子宫内膜病变,宫颈TCT检查排除宫颈病变。

1. 2 观察指标的诊断标准 ①痛经的诊断标准［3］: 轻度:有疼痛, 但不影响日常生活、工作很少受影响, 无全身症状,很少用止痛药；中度: 疼痛使日常活动受影响, 工作能力亦受有一定影响, 很少有全身症状, 需用止痛药, 且有效；重度: 疼痛使日常活动及工作明显受影响, 全身症状明显, 止痛药效果不好。②血清 CA125: 血清 CA125≥35 U/ml 为升高。③复发：子宫腺肌瘤复发与未控之间的界限很难界定, 使用复发的定义为：当患者结束手术治疗或者手术和药物联合治疗6个月之后, 症状重新出现, 或腺肌瘤重新出现, 称为腺肌瘤复发。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 手术治疗 12例均开腹手术, 术中以止血带阻断子宫血流, 根据腺肌瘤生长部位, 横行或斜行切开子宫浆肌层,尽可能适当挖取病灶。判断病灶基本切净的标准为: 触及子宫肌层无明显质硬团块或结节感, 创面组织弹性较好, 肉眼无明显病灶。因子宫腺肌病同时均合并腺肌病, 子宫组织之质硬而脆, 以1-0可吸收线缝合适当拉紧, 以创面不出血为准, 注意缝合时切口对合整齐, 不留死腔。并同时予以缩宫素促进子宫收缩, 促进止血。合并子宫肌瘤及盆腔内异症者术中同时予以处理。

1. 3. 2 术后药物治疗 手术治疗后, 根据有近期有无生育要求及具体病情向患者交代术后行药物治疗的利弊, 12例术后均给予药物治疗, 2例因近期有生育要求选黄体酮胶囊治疗, 余10例均术后予3个月米非司酮治疗后并放置左炔诺孕酮缓释系统(LNG-IUS)。

1. 4 临床观察指标 临床观察指标包括：将痛经改善程度、血清 CA125 水平变化作为主要观察指标, 记录术后症状复发率。随诊时间为2~48个月。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计分析软件进行分析,计量资料以表示, 两样本比较应用t检验。

2 结果

所有病例均为开腹手术, 手术过程顺利。所有标本送病理检查, 回报均符合子宫腺肌瘤。术后 1 个月经均恢复正常。随诊12例, 询问症状缓解情况, 行彩色多普勒及CA125检查, 随诊时间2~48个月, 10例随诊超过6个月, 痛经全部缓解,彩色多普勒未见腺肌瘤重现, 血清 CA125术前56.4~231.2U/ml, 平均值为(94.55±51.25)U/ml, 术后6个月下降明显, 平均值为(32.17±11.61)U/ml, 和术前相比差异有统计学意义(t=4.656, P=0.001)。彩色多普勒监测复发率0(0例)。2例不孕患者已有1例已妊娠32周。

3 讨论

3. 1 子宫腺肌病合并腺肌瘤的临床特点 子宫腺肌瘤是指具有生长活力的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层, 少数腺疾病病灶呈局限性生长形成结节或团块, 似肌壁间肌瘤, 因局部复发出血导致病灶周围纤维组织增生所致, 故与周围肌层无明显界限, 手术时难以剥除及剥除干净。常见的症状有痛经, 进行性加重, 性交痛和不孕, 多数症状严重, 无生育要求或药物治疗无效者, 行全子宫切除术, 年轻或有生育要求的子宫腺肌病患者可行病灶探除术。但近些年随着左炔诺孕酮缓释系统(LNG-IUS)及多种药物治疗方法的出现, 以及治疗个体化、人性化的原则, 越来越多的患者要求保留子宫。

本组病例中, 12例患者均要求保守治疗, 我们通过术前术中与患者充分沟通, 采取保守性手术。

3. 2 手术中发现腺肌病-腺肌瘤组织并不似子宫肌瘤组织血供丰富。术中缝合要求达到对合止血目的即可, 由于组织糟脆, 不能过分拉紧创面而切割子宫肌层增加出血, 故可应用1-0可吸收线缝合, 不易拉断较脆的子宫组织。

多年来对不愿手术的子宫腺肌病患者多采用假孕疗法、假绝经疗法等药物治疗, 但其只是暂时抑制病情, 而不能治愈, 停药后复发率高, 且副作用大。故有学者提出手术结合药物、曼月乐治疗明显降低复发率［4］。

本资料显示：术后复发率为0, 表明采用保守性手术联合药物治疗子宫腺肌病是可行的, 但目前病例数较少, 且随诊时间短, 仍需大量长期随诊, 长期预后及对于有生育要求的女性的妊娠结局的影响有待于更长时间的随访。

大量临床研究已证实了该手术的安全性与临床疗效, 优点是最大程度剔除病灶, 保留子宫, 同时使卵巢功能不受影响, 由于保留了子宫, 减少了因子宫切除带来的心理问题,对于不孕患者恢复了子宫正常形态, 提供了生育的可能。

提高本手术的成功率及术后疗效, 作者认为须注意几点:① 病例选择: 子宫腺肌瘤为局限性病变, 虽然与正常子宫肌层间无明显界限, 但仍有可能将病灶基本切净, 腺肌瘤直径一般在 6 cm 以内效果较好［5］, 当瘤体较大时, 要完全切除病灶, 则创面大, 出血多, 缝合困难, 当病灶为弥漫性时,要完全切除。②术中操作要点尤为重要沿病灶作横或斜形切口, 由于子宫表面血管为横向或斜向分布, 此切口有助于减少血管损伤, 减少出血量；因子宫腺肌病同时均合并腺肌病,子宫组织之质硬而脆, 以1-0可吸收线缝合适当拉紧, 以创面不出血为准, 注意缝合时切口对合整齐, 不留死腔。

总之, 保守性手术虽不彻底去除病灶, 但可以缩减病灶,缩小子宫体积, 从而达到缓解症状的目的, 适合那些希望保留子宫的患者。术前的充分沟通、术中尽量彻底切除病灶和术后的补充治疗, 是提高疗效、降低复发的关键。保守性手术(局部病灶探除术)治疗子宫腺肌病是可行的, 术后联合曼月乐及药物治疗, 明显增加复发率, 增加治疗的依从性。

［1］ 乐杰.妇产科学.第7 版.北京: 北京人民卫生出版社, 2008: 331-332.

［2］ Kim MD,Won J W, Lee DY, et al. U te rine a rte rye mboloza tion for aden om yos is w ith out fib roids. Clin Radiol, 2004, 59(6):520-526.

［3］ 吴燕.痛经.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社, 1999: 2219.

［4］ Vercellini P, Crosignani PG, Fadini R, et al. A gonadotrophinreleasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Br. J Obstetco l999, 106(7):672-677.

［5］ 冷金花,郎景和.子宫腺肌病的手术治疗.实用妇产科杂, 2006, 22(1):10-12.

Curative effect analysis of 12 cases of adenomyoma conservative surgery

ZHAI Yan-hong,REN Ya-juan, XING Xue-jiao.
Jiaozuo Second People’s Hospital, Jiaozuo 454000, China

Objective To study the feasibility of uterine adenomyoma conservative Surgery. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 12 cases of uterine adenomyoma of our hospital conservative surgery. Results 12 cases with open operation, with (local lesion invisible) conservative surgery, surgery goes well, postoperative left acetylene connaught progesterone slow-release system be drugs (LNG IUS) treatment, followed up for 2 to 48 months, all alleviate dysmenorrhea, CA125 preoperative 56.4~231.2 U/ml, average (94.55±51.25) U/ml, decreased significantly after 6 months, the average (32.17±11.61)U/ml, compared with the preoperative difference was statistically significant (t=4.656, P=4.656). Follow-up more than 6 months 10 cases (83.3%), recurrence rate 0%; infertility in 2 cases, one was at 32 weeks. Conclusion For reserve uterus myoma of uterus gland, under fully familiar with the communication, the invisible line local lesions, postoperative cooperate with drug treatment is feasible, and recent recurrencerate is low.

Uterine adenomyoma; Conservative surgery; Feasibility; Recurrence rate

454000 河南省焦作市第二人民医院