新诊断2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者肝酶水平与糖脂代谢的关系

(上海市普陀区中心医院，上海200062)

多项研究证实，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)患病与胰岛素抵抗(IR)及腹型肥胖关系密切［1］。国内外多项前瞻性研究发现，肝酶增高是预测2型糖尿病(T2DM)的独立危险因素，并将肝酶作为监测NAFLD及评价NAFLD与糖尿病之间关系的指标［2～4］。而对于新诊断T2DM合并NAFLD患者，其肝酶水平升高是否会进一步加重IR及糖脂代谢紊乱，未见报道。2012年1～12月，我们观察了T2DM合并NAFLD患者的肝酶水平及与糖脂代谢紊乱的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选患者均符合1999年WHO糖尿病诊断、分型标准和2006年中华医学会肝脏病分会《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》诊断标准［5］，未使用胰岛素及药物治疗，未合并明显大血管及微血管病变。排除标准:①病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病和其他遗传性疾病所致的肝病;②乙醇摄入量男性＞40 g/d，女性＞20 g/d;③恶性肿瘤、甲状腺功能亢进或减退、贫血、心脑血管事件、结缔组织疾病等;④全胃肠外营养史及长期服用糖皮质激素等病史。选择上海市普陀区中心医院住院的新诊断T2DM患者60例，根据腹部B超检查分为未合并NAFLD者30例(A组)，合并 NAFLD者30例(B组)。A 组男16例、女14例，年龄(53.2±1.1)岁;B组男12例、女18例，年龄(55.9±9.6)岁。两组性别、年龄比较均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 采集患者空腹静脉血，应用全自动生化分析仪测定血清 ALT、AST、GGT、TC、TG、LDL-C、HDL-C、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1C)，并计算BMI;采用放射行免疫分析法(RIA法)测定血清胰岛素(FINS)，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG ×FINS/22.5。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用独立组t检验，肝酶与血糖、血脂指标相关性采用直线相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组 BMI、血脂、肝酶、血糖指标比较 见表1。

2.2 B组肝酶和血糖、血脂指标相关性分析结果 B组血清ALT与FPG、HOMA-IR及TG均呈正相关(r=0.415、0.139、0.182，P 均 ＜ 0.05);GGT 与 FPG、HOMA-IR 及TG 均呈正相关(r=0.233、0.292、0.284，P均 ＜0.05);AST与 TG 呈正相关(r=0.343，P ＜0.05)。

表1 两组BM I、血脂、肝酶及血糖指标比较(n=30，±s)

表1 两组BM I、血脂、肝酶及血糖指标比较(n=30，±s)

注:与 A 组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

组别 BMI TG(mmol/L)HOMA-IR A 组 24.56±2.56 1.63±0.85 4.41±1.08 1.07±0.28 2.82±0.91 14.52 ±8.57 18.76±5.92 34.16 ±33.87 9 TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ALT(mmol/L)AST(mmol/L)GGT(mmol/L)FPG(mmol/L)HbA1C(%)FINS(mIU/L).61±2.59 7.45±1.08 9.61 ±2.03 1.42±0.86 B 组 25.56 ±3.31*3.32±2.53*4.98 ±1.12 0.82±0.27*3.04±0.83 31.29±19.26#37.35 ±25.93#57.62±43.16#12.52±3.01# 10.80±2.17* 15.43 ±5.28* 3.56±1.86#

3 讨论

颜红梅等［6］报道，NAFLD患者的葡萄糖处理能力下降了50%，证明糖代谢正常的NAFLD患者确实存在IR状态。本研究结果显示，新诊断T2DM合并NAFLD患者较未合并NAFLD患者存在更为严重的糖脂代谢紊乱，表现为高BMI、高FPG、高TG及低HDL，与脂肪肝患者脂肪酸和TG水平增加的结果一致［7，8］。同时，T2DM 合并 NAFLD 患者 FINS 水平明显增高，且HOMA-IR较比单纯T2DM患者升高了近2倍，提示脂肪性肝病加重了IR。T2DM合并NAFLD患者由于存在严重的脂代谢紊乱，其脂毒性对肝脏细胞及胰岛细胞造成严重的损伤，破坏了机体正常的代谢平衡及免疫功能，干扰了胰岛素在周围组织中与受体的结合，使胰岛素作用下降，产生IR;在IR状态下，胰岛素敏感性下降，对血糖调节作用大大减弱，又导致FPG升高。

日本对NAFL患者随访7 a，发现T2DM风险的增加与 GGT、ALT、AST、ALP水平呈正相关，并证明日本中年男性GGT水平是T2DM的独立预测因子［9］。本研究发现，T2DM合并NAFLD患者ALT及GGT水平较单纯T2DM患者明显增高，且与 TG、FPG及IR呈正相关;而AST仅与TG呈正相关，与FPG、HOMA-IR无明显相关性。有关肝酶与糖代谢紊乱的关系比较复杂，可能的原因有:①ALT是葡萄糖异生酶，胰岛素抑制基因能编码葡萄糖异生酶，ALT可能是反映胰岛素信号传递障碍的指标，而不一定与肝脏损害相关;②脂肪在肝脏的异位沉积(表现为肝脏标记物水平的升高)也提示了其他器官对脂肪渗透的广泛易感性，继而通过脂毒性作用使个体易患糖尿病［10］。而GGT可能通过氧化应激机制在IR的发病机制中起重要作用，正常水平的GGT对谷胱甘肽的前体提供积极的作用，通过介导参与转运谷胱甘肽来维持细胞内的防御功能，其水平升高可能会促进谷胱甘肽向胞内转运，而引起氧化和抗氧化系统的平衡失调;而氧化应激可能是IR的始动因素，最终后果是导致肝细胞损伤，这可能会引起肝胰岛素敏感性下降而进一步导致糖代谢异常，因此，高GGT水平预测糖尿病是通过IR而不是胰岛β细胞受损。有研究显示，对于BMI＜27的个体，GGT是继空腹血糖之后糖尿病及IR最强的预测因子［11］。

综上所述，T2DM合并 NAFLD患者较单纯T2DM患者存在严重的糖脂代谢紊乱及IR，肝酶作为评定肝脏脂肪化严重程度的量化指标，其水平与IR、FPG及血脂密切相关。但在肝脏脂肪精确定量和肝脏代谢功能与胰岛素敏感性之间的量效关系，以及肝脏胰岛素信号受体转导是否存在异常尚不清楚，有待于进一步的研究。

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