针刺结合颊肌电刺激治疗脑卒中后口腔期吞咽障碍的效果①

李莎，鄂建设，覃勇，樊继波

针刺结合颊肌电刺激治疗脑卒中后口腔期吞咽障碍的效果①

李莎，鄂建设，覃勇，樊继波

目的 探讨针刺结合颊肌电刺激治疗脑卒中后口腔期吞咽障碍的疗效。方法40例脑卒中后口腔期吞咽障碍患者随机分为治疗组(n=20)和对照组(n=20)。对照组给予常规内科干预及吞咽训练，治疗组在对照组的基础上加用针刺和颊肌电刺激。于治疗前及治疗20 d后采用口腔功能评分和洼田饮水试验进行评定。结果治疗前两组间口腔功能评分和洼田饮水试验评级无显著性差异(P＞0.05)；治疗后两组患者口腔功能评分和洼田饮水试验评级均较治疗前明显改善(P＜0.01)，治疗组优于对照组(P＜0.05)。结论针刺结合颊肌电刺激治疗脑卒中后口腔期吞咽障碍临床疗效满意。

脑卒中；吞咽障碍；口腔期；针刺；电刺激

[本文著录格式]李莎，鄂建设，覃勇，等.针刺结合颊肌电刺激治疗脑卒中后口腔期吞咽障碍的效果[J].中国康复理论与实践,2014,20(3):221-223.

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内以取得足够营养和水分的进食困难[1]1。约71%急性脑梗死患者有不同程度的吞咽困难[2]。生理性吞咽根据食团所经过的解剖部位可分为口腔期、咽期和食管期。本研究纳入的病例均为口腔期障碍或口腔期与咽期障碍并存的患者，观察针刺联合颊肌电刺激的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年8月～2012年7月在本院康复科治疗脑卒中并发口腔期吞咽障碍患者40例，符合1995年第4次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[3]，并经头部CT或MRI检查证实。纳入标准：①洼田饮水试验[1]87Ⅲ级以上，口腔功能评分＜5分，无真性延髓麻痹；②生命体征稳定。排除标准：①认知障碍；②精神障碍；③其他不宜吞咽训练的病症。

采用随机数字法将患者分为：①治疗组20例，其中男性11例，女性9例；平均年龄(60.4±4.6)岁；平均病程(15.3±2.7)d；脑梗死16例，脑出血4例；留置胃管16例；②对照组20例，其中男性12例，女性8例；平均年龄(61.3±4.2)岁；平均病程(14.7±2.1)d；脑梗死18例，脑出血2例；留置胃管17例。两组患者一般情况及病情组间无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1药物治疗 调控血压，维持电解质平衡，预防并发症。

1.2.1.2吞咽训练 ①冰刺激：用冰棉棒点触唇、舌、颊内侧、软硬腭及咽后壁，每次5～10 min，每天2次，共20 d。②唇舌操：针对口轮匝肌、舌肌、咀嚼肌及颊肌设计的撅嘴、龇牙、伸舌、鼓腮、叩齿等主动运动(有困难者可行辅助运动)，每次5～10 min，每天2次，共20 d。③摄食训练：对有吞咽反射的患者，由专业治疗师控制一口量，食材以冰稠酸奶为主；患者取仰卧位，头前倾30°，每次10～20 min，根据患者两次吞咽反射间隔的时间决定，每天1次，共20 d。

1.2.2 治疗组 在对照组方法基础上辅以针刺及颊肌电刺激。

1.2.2.1针刺 患者端坐位，微张下颌，取舌三针、廉泉、水沟、金津、玉液，点刺不留针，隔天1次，共10次。

1.2.2.2颊肌电刺激 采用美国Vitalstim电刺激治疗仪。患者坐位或仰卧位，清洁双侧面颊皮肤，将两通道电极分别置于双侧面神经颊支体表投影处，双向方波，波宽700 μs，强度以引起颊肌收缩为限。每次60 min，每天1次，共20 d。

1.3 评价方法

1.3.1 口腔功能评分法 ①双唇：紧闭2分，闭合力量不足1分，张开0分。②两侧颊机：对称2分，轻微不对称1分，不对称0分。③流涎：无2分，少许或偶尔1分，时常0分。④舌力量：适中2分，不足1分，无力0分。⑤舌灵活度：佳2分，不足1分，差0分。⑥咀嚼：佳2分，不足1分，无法咀嚼0分。⑦口腔准备能力：佳2分，不足1分，差0分。⑧吞后口内残余：无2分，少许1分，多量0分。

1.3.2 洼田饮水试验 嘱患者喝下30 ml常温水，观察饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。Ⅰ级：可一次喝完，无呛咳。Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳。Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳。Ⅳ级：分两次以上喝完且有呛咳。Ⅴ级：常常呛住难以喝完。留置胃管者及没有吞咽反射者因不宜行饮水试验，直接评为Ⅴ级。

两组患者分别于治疗前及治疗20 d后进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。等级资料组间比较采用秩和检验，口腔功能评分比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前两组患者口腔功能评分和洼田饮水试验评级组间无显著性差异(P＞0.05)；治疗后两组患者口腔功能评分和洼田饮水试验评级较治疗前明显改善(P＜0.01)，治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表1、表2。

表1 两组治疗前后口腔功能评分比较

表2 两组治疗前后洼田饮水试验分级比较(n)

3 讨论

吞咽障碍作为脑卒中的常见并发症，对患者的营养维持及心理健康产生不良影响，也成为预测卒中后3个月患者死亡率的一个重要指标[4]。据报道，约6%脑卒中患者在发病后1年内死于吸入性肺炎[5]。

吞咽中枢一般位于双侧大脑皮质，双侧分布不对称。当优势半球受损时，对侧在功能代偿中发挥作用，这使急性脑卒中后吞咽障碍的恢复成为可能[6]。

正常的吞咽过程主要分为口腔期、咽喉期、食管期3个阶段。口腔期是整个吞咽过程的起始阶段，也是吞咽的第一步，其障碍程度决定了后续吞咽动作能否延续。目前临床对脑卒中后吞咽障碍的治疗较多关注于咽期障碍，治疗方法主要集中在4个方面：常规药物治疗、吞咽训练、电针或针刺、电刺激或生物反馈训练。大量临床报道对上述治疗方法的疗效评估方法仅为饮水试验。饮水试验是一个整体吞咽功能评价标准。临床上有相当患者，即使恢复足够幅度和频率的吞咽反射，且软腭上抬力量也增加，但仍不能正常摄食。细究其原因，是口腔功能障碍导致患者对食团准备能力缺乏。因此，患者即使能咽，也对食物的性状有特殊要求。

本研究治疗组采用的两种方法，临床上应用广泛；不同之处在于我们关注的是以口腔期障碍为主的吞咽障碍。我们在常规治疗时，选择特定的靶肌肉和靶神经，有针对性地提高口腔功能评分，以改善口腔期食团准备能力。

针刺可激活脑损伤后皮质感觉及运动相关区域，加强皮层功能区之间的协调和代偿作用，促进没有完全失去功能或抑制状态下的神经纤维再生和修复[7]。舌三针有通脑醒神、激发舌咽经气之功效；针刺廉泉可以使该区域的舌咽神经、舌下神经、迷走神经兴奋，冲动通过传入神经元输送到大脑皮层和延髓，促进受损的皮质脑干束恢复[8]。

Vitalstim治疗仪是语言治疗师用来治疗吞咽障碍的一种重要方法。它通过刺激完整的外周运动神经来激活肌肉活动，主要是强化无力肌肉，帮助恢复运动控制。电刺激治疗仪产生的低频电流一般在运动终板处使外周神经产生去极化[9]，从而增加肌肉收缩力量与速度，增加感觉反馈和时序性。它的输出波形虽为双向方波，但在正负半波(各为300 μs)之间有100 μs间歇，这与常用的低频电疗明显不同。我们把颊肌和口轮匝肌作为口腔期吞咽障碍治疗的靶肌肉，在电极放置上选择双侧面神经颊支，以引发面部肌肉收缩。反复电刺激能帮助恢复和重建正常的反射弧，使休眠状态的突触被代偿使用[10]。

治疗后，除治疗组1例和对照组2例患者未能拔除胃管，其余均能经口摄食。通过对摄食过程的观察，治疗组在口腔控制食物状况、吞咽动作的协调性、进食的体位选择以及食物内容及质地的选择等方面优于对照组。从本研究结果来看，通过针刺联合颊肌电刺激治疗脑卒中后口腔期吞咽障碍，除了显著提高口腔功能评分外，饮水试验分级也有明显改善，患者整体吞咽功能提高，疗效满意。对以口腔期障碍为主的患者，此方法值得临床推广。

[1]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2009.

[2]Wojner AW,Alexandrov AV.Predictors of tube feeding in acute stroke patients with dysphagia[J].AACN Clin Issues,2000,11 (4):531-540.

[3]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经病杂志,1996,29(6):379-381.

[4]Smithard DG,Smeeton NC,Wolfe CD.Long-term outcome after stroke:Does dysphagia matter[J].Age Ageing,2007,3(1): 90-94.

[5]Ding R,Logemann JA.Pneumonia in stroke patients:a retrospective study[J].Dysphagia,2000,15(2):51-57.

[6]Hamdy S,Rothwell JC.Cut feeling about recovery after stroke: the organization and reorganization of human swallowing motor cortex[J].Trends Neurosci,1998,21(7):278-782.

[7]王金良,谭峰,丁德权,等.综合康复治疗对急性脑梗死患者吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2010,16(9): 824-826.

[8]丁德权,谭峰,张明霞,等.电刺激加电针对急性脑梗死后吞咽障碍的疗效观察[J].中国医药科学,2011,1(13):60-61.

[9]潘艳艳,杨金锁,魏小利.电刺激配合针刺治疗卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(1): 64-65.

[10]方丽波,王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗[J].中国康复理论与实践,2005,11(5):404-405.

第一届全国脊柱脊髓损伤治疗与康复技术研讨会(高级培训班)会议通知

由中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会、国际脊髓学会中国脊髓损伤学会主办，中国残联残疾预防与控制研究中心协办，中南大学湘雅医学院附属海口医院承办的第一届全国脊柱脊髓损伤治疗与康复技术研讨会(高级培训班)将于2014年4月11日～13日在海南省海口市秀英区长滨路东四街1号，中改院国际学术交流中心举行。本次会议授予国家继续医学教育Ⅰ类学分6分。

本届会议交流形式分为专家讲座和病例讨论。届时将有国际国内著名专家为大会作关于规范脊柱脊髓损伤的预防、治疗与康复流程的学术讲座；并有典型、复杂的病例讨论。欢迎脊柱脊髓外科、脊髓损伤康复等专业的同仁踊跃参加并积极投稿。

投稿电子邮件(E-mail)：hkgkzx@163.com。截稿日期：2014年4月1日。

注 册：可现场注册，会议注册费：800元/人(住宿、交通自理)

银行汇款：开户银行 中国光大银行海口海甸支行开户名称 海口市人民医院骨科中心帐 号 0839 2412 0100 3020 0260 9内 容 (骨科会议)

联系人：张素华18089759183

中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会

国际脊髓学会中国脊髓损伤学会

中国残联残疾预防与控制研究中心

中南大学湘雅医学院附属海口医院

Effect of Acupuncture and Buccal Electrical Stimulation on Oral-phase Dysphagia after Stroke

LI Sha,E Jian-she,QIN Yong,et al. The First Clinical Medical College of China Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,China

ObjectiveTo investigate the effect of acupuncture combined with buccal electrical stimulation on dysphagia at oral phase after stroke.Methods40 patients with oral-phase dysphasia after stroke were randomly divided into treatment group(n=20)and control group (n=20).The control group received routine therapy and swallowing training,and the treatment group received acupuncture and electrical stimulation on buccinator in addition.They were assessed with Oral Function Scale and Kubota's Drinking Test before and 20 d after treatment.ResultsThere was no significant difference between both groups before treatment(P＞0.05).Both groups improved after treatment(P＜0.01),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).ConclusionAcupuncture combined with buccal electrical stimulation is satisfactory for oral-phase dysphagia after stroke.

stroke;dysphagia;oral phase;acupuncture;electrical stimulation

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0221-03

2013-03-12

2013-04-27)

三峡大学第一临床医学院，湖北省宜昌市中心人民医院，湖北宜昌市443003。作者简介：李莎(1975-)，女，汉族，湖北武汉市人，副主任医师，主要研究方向：神经康复。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.005