系统变异管理对临床路径的影响*

◆谭 鸿 巫 奇 李有伟 方 向 王奎荣 谢欢宇 周 巍

系统变异管理对临床路径的影响*

◆谭 鸿 巫 奇 李有伟 方 向 王奎荣 谢欢宇 周 巍

目的 研究临床路径实施过程中出现的系统变异及变异原因，探索干预措施，旨在降低可控变异的发生率。方法 选择妇科、神经内科两个试点科室共11个病种为受试对象，将2011年1月～6月进入临床路径的受试对象1 682例设为对照组，将2012年7月～12月进入临床路径的受试对象5 639例设为研究组，比较两组的变异差异情况。结果 对照组病例数1 683例，变异例数489，变异率29.1%；研究组病例数5 639，变异数962，变异率17.06%。两组比较，因主管医生检查滞后、检查结果滞后、费用滞后、不配合检查、自动出院，路径设计缺陷原因引起的变异有显著差异，P＜0.05；因设备故障，共病情况原因引起的变异无显著差异，P＞0.05。主管医生检查滞后、检查结果滞后和路径设计缺陷能够单独引起系统变异，P＜0.05。而设备故障不能单独引起系统变异，P＞0.05。结论 通过全面优化医疗服务流程，完善信息化建设、加强医院硬软件建设等措施，能够明显降低由于系统管理缺陷导致的临床路径系统变异，明显减少临床路径负变异，增加正变异。

临床路径；系统变异；方法

First-author′s addressPeople′s Hospital of Deyang City,Deyang,Sichuan,618000,China

实践证明,临床路径的实施能够有效缩短住院时间并降低医疗费用。但鉴于病人病情的复杂性,在临床实践中会出现一定程度的临床路径变异。临床路径变异发生的原因主要有两个：一个是疾病本身因素导致的变异,另一个是医院因素导致的变异。前者是医务人员无法控制的,属于不可控变异；后者是可以通过改进医院的管理控制的,属于可控的变异。由医院因素导致的可以通过改进医院的管理控制的可控的变异也叫系统变异。德阳市人民医院深入研究临床路径实施初期出现的变异,有针对性的采取干预措施,明显降低了系统变异的发生率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料与分组

选择妇科、神经内科两个试点科室共11个病种(子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤、宫颈癌、输卵管妊娠、癫痫、短暂性脑缺血发作、多发性硬化、吉兰_巴雷综合症、脑出血）为受试对象,将2011年1月～6月进入临床路径的1 682例受试对象设为对照组,统计分析期间出现的系统变异及变异原因,针对性地采取干预措施；将2012年7月～12月进入临床路径的5 639例受试对象设为研究组,比较两组的变异差异情况。

1.2 变异来源分类与赋值

对常见的影响临床路径实施的变异因素进行分类及赋值：1=设备故障；2=误诊,主管医生检查滞后,检查结果滞后；3=费用滞后,不配合检查,自动出院；4=并发症,共病情况；5=路径设计缺陷。

1.3 干预方法

(1）优化医疗服务流程。加强入院时间管理,外科系统的临床路径病人选择在周一至周三入院,门诊做好入院前宣教；建立手术预约制度,两天内必须为病人安排手术。在预计的出院日办理出院手续,消除因节假日、法定假日带来的变异因素。

优化服务流程,实施临床路径病人的辅助检查,采取检查优先、报告优先、手术优先策略,必须在入院第1天完成完成健康教育、手术所需检查,在坚持医疗安全的前提下完成手术。优化医疗制度,例如会诊制度。

(2）加强环节管理。在坚持医疗核心制度的前提下,临床路径病人的会诊、评估、手术安排、麻醉管理、术后用药、术后管理等诊疗环节均实施标准化管理。

(3）加强信息化建设管理。通过信息化管理,达到各项指标管理优化,超前预警。

(4）未知系统缺陷管理。在系统管理中,还有很多未知系统缺陷,在实践中逐步发现并由临床路径管理委员会及时解决,科研小组评估其对临床路径的影响。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0软件分析系统,对变异因素构成比进行率的卡方检验,非条件多因素Logistic回归分析,P值设定检验水准为0.05。

2 结果

对照组病例数1 683例,变异例数489,变异率29.1%；研究组病例数5 639,变异数962,变异率17.06%(见表1）。分别对两组变异因素占总入径构成比进行率的检验(结果见表2）。两组比较,因主管医生检查滞后、检查结果滞后、费用滞后、不配合检查、自动出院、路径设计缺陷原因引起的变异有显著差异,P＜0.05；因设备故障、共病情况原因引起的变异无显著差异,P＞0.05。主管医生检查滞后、检查结果滞后和路径设计缺陷能够单独引起系统变异,P＜0.05；而设备故障不能单独引起系统变异,P＞0.05,见表3。

3 讨论

在临床路径实践中遇到的突出问题是变异,如何控制变异是各个医院普遍面临的难题。

卫生部下发的《临床路径管理指导原则(试行）》通知中对变异的定义是指病人在接受诊疗服务的过程中出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。但在临床实践过程中对变异的识别和界定还不是很清晰［1_2］。有一些学者将变异定义为病人的结果或者医务人员的行为与临床路径的规范不符［3］。变异有正负之分,负变异是指随意且不必要地改变临床路径原定的诊疗、护理和医疗服务项目,而悖离临床路径标准,包括各种失误、差错和事故；正变异是指及时监测病情变化和危急值,并适应病情变化和患者个体差异,适时改变临床路径原计划中没有设置或设计不当的诊疗、护理措施；或者另行制定/实施新的医疗方案。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异等。目前国内医院的临床路径实践,对变异信息的分析尚不够重视。有资料显示,系统变异占总变异的27%左右,因此加强系统变异的研究,增加系统正变异、减少系统负变异有助于临床路径的顺利实施。

明确临床过程管理的重点环节,对临床路径进行不断改进、完善,监控住院日、医疗费用及医疗行为等,可减少或避免变异的发生［4_6］。但很多医院发现变异资料的收集是一项很浪费人力的工作,并且很多变异资料对评价临床治疗结果、病人满意度及医疗资源的使用情况并不重要［7_8］。为克服这一困难,多家医院开发了多种方法来记录和收集变异数据,并且这些方法也在不断演变［9_11］。

表1 对照组、研究组基本情况

表2 两组间各变异因素构成比卡方检验结果

表3 非条件多因素Logistic回归分析结果

德阳市人民医院作为2009～2011年卫生部指定的全国73所临床路径试点单位医院之一,也是四川省唯一的地市级试点医院。2011年1月,医院选择妇科和神经内科共11个病种作为试点。从1月到6月,统计分析在此期间出现的系统变异及变异原因。我们发现,引起系统变异的原因主要有以下几类：(1）设备故障；(2）误诊、主管医生检查滞后、检查结果回报滞后；(3）患方费用滞后、不配合检查、自动出院；(4）路径设计缺陷。

针对上述原因医院积极研究减少系统变异的干预措施。研究发现,额外工作量的增加是导致部分医务人员顾虑重重的主要原因之一。因此进行临床路径信息化建设和个案管理人员的专业化培训刻不容缓［12_13］。首先,个案管理人员应该相对固定,不随意更换。这样既有利于保持管理架构的稳定性,又有利于强化个案管理员的责任心；其次是强化个案管理员培训,个案管理员及时掌握国内外临床路径前沿知识,有利于将新的理念应用于实际工作中去［14］。临床路径应力求在提高医院运行效率、推进医疗服务管理向专业化、精细化发展方面取得成效,并从绩效考核方面做出评价［15_16］。

针对主管医生检查滞后、检查结果回报滞后等医务人员的原因引起的变异,医院加强人员培训,转变医务人员特别是医院管理者固有的思维模式,使医务人员理解并支持临床路径工作的实施。护士的培训和自身成长发展及福利待遇［17_18］是影响护士工作满意度的重要因素。因此,医院对参加临床路径的护士加强了培训并相应增加了待遇。临床路径管理的信息化程度,是影响试点工作如期、顺利开展的一个重要因素［19］。针对路径设计缺陷引起的变异,医院加强了临床路径管理软件和网站平台的开发,使其更加合理和便捷；针对设备故障引起的变异,医院在平时加大维护力度,减少设备故障发生的概率。在设备故障期间,帮助患者到与医院同级别的医院检查,使检查报告能够及时完成。针对患方费用滞后、不配合检查、自动出院引起的变异,医院医务人员加强了沟通,详细告知患者及其家属相关事项,使其充分理解检查和治疗的必要,自愿的配合检查。对于因有特殊原因费用没到位的患者,医院为其先行垫付。统计分析了2012年7月～12月实施临床路径实施情况,发现经过整改后,临床路径运行良好,系统变异显著减少。

通过持续改进管理措施、全面优化医疗服务流程、完善信息化建设、加强医院硬软件建设等措施,能够明显降低由于系统管理缺陷导致的临床路径系统变异,能够明显减少临床路径负变异,增加正变异的。这对于解决看病难、看病贵,破解医改难题具有显著的社会效益和经济学意义。

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Effect of Clinic Path Caused by System Variation M anagement

TAN Hong,WU Qi,LI Youwei,et al.

Objective To discuss the system variation and the reasons during the performance of clinic path,then explore the relative interventionmeasures,to decrease the rate of controllable variation.Method Choosing 11 entities to be the testing subject among departmentof gynecology and departmentof neurology,1 682 caseswhich got into clinic path from January to June, 2011 are divided into compare group,and statistical analysis the system variation,the reasons and relative interventionmeasures which include completely grading_up the clinic service process,improve informationalized construction,strength themanagement of component element,improve the construction of software and hardware facilities,then have full scale operation among each department in hospitaland have effective intervention.Result There are 1 683 cases in compare group,in which 489 cases are variation,and the rate of variation is 29.1%.while there are 5 639 cases are in research group,in which 962 cases are variation, and the rate of variation is 17.06%.Comparing the two groups,the differences of variation are obvious caused bymisdiagnosis, the delay of diagnosis,the delay of check conclusion,delay of funds,reluctant to check,discharge on their own,p＜0.05, while there is no obvious difference caused by the breakdown of equipments or common situation,p＞0.05.Conclusion To improve themanagement,the clinic service process,informational construction,hardware and software construction,can obviously decrease the clinic path variation caused by defectmanagement,and can obviously decrease negative variation and increase positive variation in clinic path.

Clinic Path；System Variation；Measures

2013_08_01

四川省卫生厅基金项目(项目编号:100175)

谭 鸿 巫 奇 李有伟 方 向 王奎荣 谢欢宇 周 巍

德阳市人民医院 四川 德阳 618000

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):31-34

谭 鸿:四川省德阳市人民医院医教部主任E_mail:fangxiang7611@163.com

修回日期:2013_08_29

责任编辑:刘兰辉