院前急救护理记录单的设计与应用

殷加玲

江苏省连云港市急救中心护理部 江苏连云港 222004

院前急救护理记录单的设计与应用

殷加玲

江苏省连云港市急救中心护理部 江苏连云港 222004

目的:根据院前急救护理工作的特殊性，设计形成院前急救护理记录单，全面提高院前急救护理质量。方法:按照简单实用、易于操作、规范便捷的原则，自行设计院前急救护理记录单。结果:院前急救护理记录单主要包括接诊时间、病人基本信息、出车类别、体格检查、受伤情况、抢救处置措施、转院病人状态、与医院交接信息等内容。结论:院前急救护理记录单的设计与应用对院前急救起到了重要的作用。

院前急救;护理;记录单

院外急救医疗服务的质量直接决定了伤病员的抢救成功率，与居民的生命安全息息相关［1］。在执行院前急救任务时，及时记录和保存院前急救的相关信息，对成功救治病人及提高管理质量至关重要。规范院前急救相关登记表格不仅能够客观反映院前急救工作执行情况，而且能及时发现院前急救工作的安全隐患、防止医疗纠纷的发生，为制定院前急救规章制度提供依据［2］。为全面提高院前急救护理质量，我中心根据院前急救护理工作的特殊性，设计形成院前急救护理记录单，取得了较好

效果。

1 记录单的设计

1.1 设计思路

要求使用方便，节约时间，能在转运途中短时间内记录病人的个人情况、疾病状况、体格检查、抢救处置措施以及与医院交接时病人基本状况等信息，利于院前和院内的交接和资料保存，同时也利于产生医患纠纷时的自我举证。

1.2 设计方法

针对本市院前急救特点和急救覆盖区域大，兼有县区、乡镇医院的转诊的特点，结合相关文献资料，组织护理部及急救科骨干人员拟定初稿，经全科讨论后开始试行，在实际使用过程中对部分内容进行修改，最终形成《院前急救护理记录单》。

1.3 版式内容

《院前急救护理记录单》主要包括接诊时间、病人基本信息、出车类别、体格检查、受伤情况、抢救处置措施、转院病人状态、与医院交接信息八部分内容，表格最后附有出车护士、出车医生、医院接诊护士签字栏。记录表右上角由中心统一印制病历号，便于科内保存和调用。记录表具体内容见表1。

表1 院前急救护理记录单

［与医院交接］到医院时间:年月日时分;意识状态:□清楚□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷;生命体征:T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:/mmHg，SPO2%静脉通道:□通畅□堵塞□脱落其它物品交接:□有□无出车护士:出车医生:送往医院:医院接诊护士签名:

2 记录单的应用

2.1 记录要求

记录单具体填写时，应注意接诊时间为抵达现场患方告知相关病情的具体时间，要求具体到时到分;病人基本信息为所需救护人员的一般个人信息，并根据医生检查填写初步诊断信息;出车类别要求具体填写抵达的救护现场地址;受伤情况需勾选病人伤痛部位，同时记录简要病况;与医院交接信息要填写救护车抵达医院时的基本情况。

2.2 使用要求

该记录单适用于院前急救护理，记录要完整、客观、准确;要求统一记录格式，字迹清楚，书写规范，禁止涂改;记录表上的诸项内容和相关签名均为原始记录资料，要求亲笔签名。

3 小结

在执行院前急救任务时，记录和保存执行院前急救的相关信息，记录院前抢救措施，患方的要求以及相关的告知内容等各种相关证据，在保障患方利益的同时可以起到保护医护人员的合法权益［3］。在急救护理实践中发现该记录单涵盖了从抵达救护现场到接回病人的所有时间内病人的基本情况及抢救处理措施等内容，且多为勾选项目，护士只需在相应项目前打勾即可，内容齐全，记录简单，具有较好的适用性。同时，书面的交接班也能对院内院外护理人员交接起到督促作用，保证交接质量，规范了院前急救护理流程，规范了护理行为。院前急救护理记录单促进了院前急救工作项标准化、规范化发展，有利于院前急救护理工作的质量控制。在后续研究中，将进一步对此表格进行网络化管理，保留纸质记录的同时，将记录内容与网络系统同步，以推动院前急救护理的信息化的实现。

［1］叶再元，蔡文伟，徐伟伟，等.浙江省院外急救资源现状调查与分析［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2008，3(1):19－24.

［2］张生华，周晓华.院前急救相关登记表格的建立与实施效果［J］.全科护理，2011，9(9):2411－2412.

［3］漆曙光，李灿华，严凤霞.院前急救登记表格的设计和应用［J］.中国医药指南，2009，7(13):157－159.

R473.6

B

1009－6019(2014)09－0067－02