我们如何彻查空难

邢强

确定调查管辖权

联合国下属机构——国际民航组织（International Civil Aviation Organization）对主导民航客机事故调查的责任归属进行了界定：事故发生在哪国，哪国就应承担主要调查责任。如果飞机坠入国际水域或在国际水域消失，那么航空公司的所在国通常会承担主要调查责任。一旦管辖权得以确认，承担调查责任的有关国家可以请求其他国家提供帮助。生产飞机机身、发动机或其他关键系统的公司通常会派出专家提供技术支持。目前运营中的大型客机多数由美国波音公司和欧洲空中客车公司两大巨头提供，因此在发生重大空难之后，美国和欧洲派出的调查团往往会在调查队伍中扮演重要角色。本文以调查过13.2万起航空事故的美国国家运输安全委员会（National Transportation Safety Board，NTSB）为例，讲述空难调查的标准流程。

进行调查分析

NTSB独立于所有有关适航、审定、操作、维修、空管或运营的航空部门，是空难调查的组织单位，负责派出专家小组“独立、客观、深入、全面”地查明事故原因并给出事故结论。美国联邦航空管理局（FAA）和航空器制造商在接到NTSB的通知后也可来协助调查。但无论是FAA针对事故下发政策文件还是制造商进行设计改动的优先级都要低于NTSB的技术分析。

美国《联邦法规汇编》中有16部是专门用来阐述民航事故调查的。随着民用航空的日趋国际化，国际民航组织制订了《国际民航公约》，其中第13号附件《航空器事故和事故征候调查》规范了各缔约国的民航事故调查活动。这些文件列出了民航事故调查的主体、对象和目的并对事故调查与司法的关系给出了规定，这些就是通常所说的事故调查的“国际惯例”。由NTSB领导的调查队伍按规定程序展开调查。具体工作可分为现场勘查（搜集物证材料）、调查询问（搜集人证材料）和事故分析（搜集实验数据）三个阶段，也就是找飞机、找知情人、找原因。在调查的初步阶段，目击证人的访谈、操纵面的位置等容易随时间消散的资料会尽快搜集。根据事故发生的地点和性质的不同，各阶段耗费的时间也不同。如果飞机坠入深海，那么现场勘查就需要花费很长时间了（如法航447号班机事故）。

飞机残骸（尤其是飞行数据记录仪，俗称“黑匣子”）的完整度和当事人问询材料的真实性直接影响着调查结果，而调查队伍的专业性则是调查成功的另一项保障。在公共关系人员和后勤保障人员的协助下，调查队伍中的人员细分为若干小组进行详细调查。其中，飞行数据和舱音记录仪分析小组利用黑匣子提供的信息努力还原事故发生时的飞机姿态、飞行轨迹和驾驶舱内的情况；气象小组分析当时当地的天气情况；结构小组通过飞机残骸判断飞机触地（或触海）瞬间的情况；系统设备小组判断飞机的液压系统、仪表系统的工作情况；人为因素小组检查训练失误、工作负荷、驾驶员疲劳和酒精药物影响等情况；应急救援专家则提供损失报告，分析事故中有关灭火和撤离等措施实施得是否得当。

这些调查员有的是资深飞行员，有的是航空工程师，还有的深谙航空心理学。当调查完全展开后，无论是事故当天的天气还是事故飞机的维修经历甚至是飞行员当天吃过哪些东西等信息都将汇入庞大的数据库，为还原出事故真相提供线索。

提交调查报告

做好现场勘查和事故分析仅仅算是完成了一半工作，只有提交出一份详实可信的分析报告之后才算是初步完成了调查。NTSB通常在分析工作进行6到12个月之后向国会提交报告。但是有些航空事故很严重，1年之内甚至连残骸还未能找到，因此提交报告的最终日期并未被强制规定。另外，事故报告的提交并不意味着调查的结束。所谓的结论也只不过是根据目前掌握的情况做出的合理推测。只要事故原因还有一丝疑点，对事故的分析和推断就将继续下去。

与公众“揪出幕后黑手，明确责任单位”的普遍期待不同，专业调查组进行事故调查的目的被规定为：“不是为了分配罪责，而是查明事故原因，帮助预防同类事故再次发生。”NTSB的调查报告即使再专业，其中的任何部分也不能用作证据，不能用于以赔偿为目的的诉讼。这样做是为了与司法和行政严格分开，保证调查的纯技术性。

事故调查报告是改进航空器设计与完善操作流程的依据，为减少空难发挥了重要作用。正如空难调查专家罗伯特所说：“在我们的行业里有一种‘墓碑心态，要做成一件事情，必须得有人死亡。只有流血才能带来变革。在一切顺利的时候，谁都不情愿花钱来预防问题。”

其他一些民间调查组织也会发布一些事故报告。这些报告的影响力不容小觑。一份有关十字航空498号班机空难可能与手机相关的报告虽然与官方报道不太一致但也引起了不少议论。

一些常见矛盾

NTSB规定在外场调查期间所发布的信息应仅限于事故调查进展方面，不得泄露事故征候的信息或者与非授权人员讨论相关信息。而一场谨慎细致的调查通常会持续半年以上，这极大地考验着遇难者家属和公众的耐心。调查过程在特殊阶段所需要的保密性与公众的知情权是矛盾的。调查组刻意保持中立的态度也使他们在整个调查过程中显得过于沉默。敢于打破沉默“擅自”发布调查细节的组织需要冒一定的风险。国际海事卫星组织就曾因公布了对马航MH370客机位置的推测而被指责为“不符合国际惯例”。

当调查组被其他国家邀请协助参与当地空难事故的调查时，另一些矛盾就会浮出水面。NTSB有时会与AAIB（英国空难调查局）、BEA（法国空难调查局）等同行一起参与到空难调查当中，而主导调查的却是经验相对不足的当地政府部门。这些部门在费力地协调各国调查小组努力实现信息共享的同时，还要应对各界人士的炮轰与质疑，实在是力不从心。这个现象在马航MH370失联事件调查中显得尤为突出。或许这次事件会成为改变现今调查流程的一个契机。