支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的疗效分析

彭国庆冼磊

作者单位：545006 柳州1广西科技大学第二附属医院外三科；530021 南宁2广西医科大学第一附属医院心胸外科

临床研究

支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的疗效分析

彭国庆1冼磊2

作者单位：545006 柳州1广西科技大学第二附属医院外三科；530021 南宁2广西医科大学第一附属医院心胸外科

目的 探讨支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的疗效。方法 收集中央型肺癌行支气管袖状肺叶切除术患者37例（观察组）和行全肺叶切除术患者42例（对照组），对两组患者术中、术后并发症及生活质量、术后1年、3年、5年生存率进行观察和分析。结果 观察组及对照组患者术后并发症发生率分别为18.9%和40.5%，观察组患者术后并发症发生率较对照组明显下降（P＜0.05）。两组患者术后1年、3年生存率无明显差异，观察组和对照组患者术后5年生存率分别为54.1%和42.9%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后肿瘤复发和肿瘤转移率（分别为27.0%和16.2%）均较对照组（分别为35.7%和21.4%）显著降低（P＜0.05）。术后观察组患者各生活质量评分指数均较对照组高（P均＜0.05）。结论 支气管袖状肺叶切除术较全肺叶切除术可明显降低中央型肺癌患者术后并发症的发生，提高患者术后生活质量和5年生存率。

肺肿瘤；支气管袖状肺叶切除术；全肺叶切除术；疗效

肺癌是严重威胁人类健康和生命最常见的恶性肿瘤，我国居民肺癌的发病率和死亡率一直呈现上升趋势［1］。在我国大城市及欧美国家，肺癌已成为最常见的恶性肿瘤之一［2］。目前，对于有手术指征的肺癌患者，手术治疗是首选最有效的治疗方法。但由于中央型肺癌癌组织常侵犯主支气管、隆突和上腔静脉等邻近组织器官，常规的肺癌根治术明显限制了许多患者手术治疗机会，甚至使许多中央型肺癌患者行手术治疗时无法完整切除肿瘤。支气管袖状肺叶切除术作为治疗累及主支气管近端、隆突和气管下段侧壁的中央型肺癌最有效的手术方案，已得到胸外科医师的青睐［3］。为探讨支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的可行性及安全性，本文对我院行支气管袖状肺叶切除术治疗中央型肺癌的临床疗效和术后并发症进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2000年1月至2009年1月在广西医科大学第一附属医院心胸外科治疗的中央型肺癌患者79例，其中行支气管袖状肺叶切除术37例（观察组），男性20例，平均年龄（53±8.8）岁；女性17例，平均年龄（58±9.6）岁。术后病理类型鳞癌23例，腺癌8例，大细胞癌3例，混合性癌1例，其他类型癌2例。病理分级采用UICC2009年TNM分期标准：玉期6例，Ⅱ期24例，Ⅲa期4例，Ⅲb期3例。行全肺叶切除术42例（对照组），男性22例，平均年龄（56±8.1）岁；女性20例，平均年龄（55±9.7）岁。术后病理类型鳞癌25例，腺癌9例，大细胞癌3例，混合性癌2例，其他类型癌3例。TNM分期为玉期0例，Ⅱ期29例，Ⅲa期7例，Ⅲb期6例。两组患者年龄、性别、原发疾病、肿瘤类型及病理分级均无差异，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核通过，于术前告知患者取得同意并签订知情同意书。

1.2 手术方法

观察组患者37例均行支气管袖状肺叶切除术，所有患者行全麻后予双腔气管插管，取外侧切口进胸，确定肿瘤情况后行支气管袖状肺叶切除术，必要时联合肺动脉和（或）隆突成形术。对照组患者42例均行病肺全肺切除术。

1.2.1 支气管袖状肺叶切除术 解剖相应主支气管和各肺叶支气管，并游离、切断，最终切除肿瘤所在肺叶，用4-0可吸收滑线间断全层缝合，实施支气管端原端吻合术，通过人工肺补片包绕吻合口，并与肺动脉吻合口隔离。

1.2.2 肺动脉、隆突成形术 解剖相应肺动脉总干，将其游离、阻断。随后解剖第2肺门，将肺下叶、肺中叶肺动脉游离、阻断。于距离肺癌侵犯肺动脉干远端0.5 cm处，分别切断左、右肺动脉干及肺下叶肺动脉。使用肝素生理盐水冲洗肺动脉干血管，用5-0可吸收滑线行连续缝合，进行肺动脉吻合术。肿瘤侵犯隆突时行隆突成形术。

1.2.3 全肺叶切除术 常规开胸后分离下肺韧带，解剖分离出下肺静脉、上肺静脉（右全肺叶切除术需分离出中叶肺静脉）、肺动脉总干及相应主支气管，用血管钉切割闭合肺血管，以切割闭合器切割闭合相应支气管，用4-0可吸收滑线连续全层缝合气管残端。

1.3 观察指标

1.3.1 对两组患者术中出血量、手术时间、术后重症监护室留观时间及术后胸腔闭式引流管留置时间进行比较；对两组患者术后肺不张、心律失常、肺动脉栓塞、吻合口瘘和肺部感染等术后并发症进行比较。

1.3.2 术后生活质量比较 采用国际公认的SF-36生活质量评价表，该表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康等8个维度。根据SF-36肿瘤患者生活质量表评分标准，各维度分数＜60分为生活质量较差。

1.3.3 术后生存率比较 对两组患者进行术后定期随访，记录两组患者术后1年、3年及5年生存例数、术后肿瘤复发例数及术后肿瘤转移例数，比较两组患者术后生存率、肿瘤复发率及肿瘤转移率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，计量资料用χ±s表示，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般观察指标的比较

观察组和对照组患者在手术过程中出血量分别为（312±105.7）ml和（448±130.1）ml。行支气管袖状肺叶切除术组明显较行全肺叶切除术组术中出血量减少（t=7.43，P＜0.05）。两组患者手术时间分别为（159±30.2）min和（129±30.7）min，行支气管袖状肺叶切除术的手术时间明显比行全肺叶切除术手术时间长，两组差异有统计学意义（t=6.87，P＜0.05）。观察组和对照组患者在重症监护室留观时间分别为（16.9±4.4）h和（22.6±5.3）h，两组比较差异有统计学意义（t=8.68，P＜0.05）。观察组和对照组患者术后胸腔闭式引流管留置时间分别为（2.2±1.3）d和（3.6±2.5）d，两组比较差异有统计学意义（t=12.01，P＜0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

观察组和对照组患者术后并发症发生率分别为18.9%和40.5%，行全肺叶切除术组患者术后并发症发生率明显高于行支气管袖状肺叶切除术组（χ2=4.32，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况（n）

2.3 两组患者术后生活质量的比较

与对照组相比，观察组患者术后生活质量表各维度得分均较行全肺叶切除术患者术后生活质量各维度得分高，两组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后生活质量评分的比较（s）

表2 两组患者术后生活质量评分的比较（s）

SF-36生活质量维度 观察组 对照组 t P生理功能（RF） 70.57±14.31 59.69±14.93 4.39 ＜0.05生理职能（RP） 74.13±12.26 58.74±12.18 10.04 ＜0.05躯体疼痛（BP） 71.04±17.93 58.52±13.17 6.53 ＜0.05一般健康情况（GH） 69.21±14.06 53.05±12.57 9.02 ＜0.05精力（VT） 72.97±17.04 56.53±15.68 2.03 ＜0.05社会功能（SF） 68.97±13.15 52.98±15.93 12.52 ＜0.05情感职能（RE） 69.93±13.24 52.14±13.06 11.07 ＜0.05精神健康（MH） 73.06±18.02 53.43±12.93 2.32 ＜0.05

2.4 两组患者术后生存率比较

与对照组相比，观察组患者术后1年、3年生存率差异没有统计学意义（P＞0.05），而术后5年生存率较对照组高，两组差异有统计学意义（χ2=10.244，P＜0.05）。两组患者术后随访期间肿瘤复发率分别为27.0%和35.7%，肿瘤转移率分别为16.2%和21.4%，观察组患者术后肿瘤复发率和肿瘤转移率均较对照组明显低，两组比较差异均有统计学意义（χ2=6.741、4.679，P均＜0.05）。见表3、图1。

表3 两组患者术后生存率及肿瘤复发转移率比较［n（%）］

图1 两组患者术后生存曲线的比较

3 讨论

全肺叶切除术作为中央型肺癌手术治疗的标准术式，由于手术损伤大、术中及术后并发症较多、患者难以耐受术后放化疗等而逐渐被支气管袖状肺叶切除术取代［4］。支气管袖状肺叶切除术不仅具有全肺叶切除术具有的疗效，而且最大限度地保留正常肺组织，保护了患者的肺功能，从而提高中央型肺癌患者术后的治愈率和生活质量。

本研究结果表明，行支气管袖状肺叶切除术较全肺叶切除术术中及术后并发症发生率明显下降，与周汉军等［5］和周洪伟等［6］的研究一致，分析可能与支气管袖状肺叶切除术保留更多正常的肺组织，保护了患者肺功能有关。本研究两组患者术后1年和3年生存率比较无差异，这与杨合利等［7］和韩毅等［8］研究结果提示行支气管袖状肺叶切除术较全肺叶切除术术后1年及3年生存率明显升高不一致，可能与本研究所收集的病例数较少及患者病情和手术技术成熟度有关。本研究观察组患者5年生存率和术后生活质量明显较对照组高，与既往相关研究结果一致，进一步表明支气管袖状肺叶切除术不仅具有与传统全肺叶切除术相同的临床效果，而且最大限度地保留了患者正常肺组织，在很大程度上降低手术对循环系统和呼吸系统的影响，降低术中及术后并发症的发生率，相应改善了患者术后生活质量，提高患者术后生存率，不失为临床上治疗中央型肺癌的手术方式，值得推广。

支气管袖状肺叶切除术在中央型肺癌的手术治疗中具有明显效果，该术式具有以下技术要点：⑴气管、支气管切除的长度。该术采用支气管切缘距离肿瘤两端1～1.5 cm，而切除气管、支气管的总长度保持在4～6 cm的标准［9］。根据我们的经验，取其总长度小于4 cm为相对安全。当总长度在4～6 cm时，则在术中通过松解下肺韧带、将肺组织与周围组织缝合固定等方式以减少吻合口张力而达到理想状态；但当切除气管或支气管总长度超过6 cm时，由于过度切除支气管，因此难以通过各种措施调整吻合口张力。⑵支气管吻合口的处理。根据我们手术经验，应尽量使用圆刀一次性切除支气管，保持切缘整齐。吻合口两端周围组织的分离应小于1 cm。当近远端支气管管径相差小于0.1 cm时，一般可采用调节缝合针距将吻合口完整对合；当近远端在支气管管径大于0.1 cm时，完全依靠调节缝合针距使吻合口完整对合较为困难。⑶支气管吻合口缝合线和缝合方法的处理。在支气管袖状肺叶切除术支气管吻合口的缝合方法上，据相关研究［10］统计分析显示，采用4-0无损伤滑线行连续全层缝合和间断缝合法无明显差别。（4）支气管吻合口包埋处理。我们采用肺修补片覆盖于吻合口处，术后随访患者未见明显吻合口瘘。认为该法可在临床行支气管袖状肺叶切除术中推广应用。

本研究观察组手术时间较对照组长，与眭康等［11］和Lee等［12］研究的结果一致，这可能与全肺叶切除术手术操作简单，技术娴熟，而支气管袖状肺叶切除术手术步骤较为复杂有关。提示我们在以后的临床实践中应加强支气管袖状肺叶切除术的技术改进，以提高该术式操作的熟练性。

［1］ 赵红军，胡建明，黎银燕，等.广州地区原发性肺癌危险因素的病例对照研究［J］.中华疾病控制杂志，2013，17（2）：103-105．

［2］ 李明，顾晋.中国结直肠癌20年来发病模式的变化趋势［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7（3）：214-217．

［3］ 唐利.右上肺癌行支气管隆突切除重建术手术配合及分析［J］.中外医疗，2013，32（2）：163-164．

［4］ 邵丰，杨如松，邹卫，等.支气管、隆凸及肺血管成形术治疗中央型肺癌92例［J］.临床肺科杂志，2011，16（4）：632-633.

［5］ 周汉军.支气管肺动脉成形术治疗老年中央型肺癌患者的疗效观察及临床分析［J］.临床肺科杂志，2013，18（9）：1647-1648.

［6］ 周洪伟，周文秀，胡浩.支气管袖式肺叶切除肺动脉成形术治疗中央型肺癌［J］.临床外科杂志，2011，19（12）：849-850.

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［2014-08-11收稿］［2014-09-16修回］［编辑 阮萃才］

Efficacy of bronchial sleeve lobectomy(BSL)in treating central-type lung cancer

PENG Guo-qing1，XIAN Lei2（1The Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou 545006，P.R. China；2Department of Cardiothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）Corresponding author：XIAN Lei.E-mail：gxianl2006@126.com

Objective To explore the effectiveness of bronchial sleeve lobectomy（BSL）for treating central-type lung cancer. Methods Complications during and after surgery，quality of life and survival rates at 1，3 and 5 years were retrospectively analyzed in 79 patients with central lung cancer，comprising 37 who underwent bronchial sleeve lobectomy（BSL）and 42 who underwent pneumonectomy.Results Postsurgical complications were significantly less frequent in the BLS group（18.9%）than in the pneumonectomy group（40.5%；P＜0.05）.Although the two groups presented similar survival rates at 1 and 3 years，the BLS group showed a significantly higher 5-year survival rate（54.1%vs 42.9%；P＜0.01）.The BLS group also showed significantly lower rates of cancer recurrence（27.0%vs 35.7%；P＜0.0）and cancer metastasis（16.2%vs 42.9%；P＜0.01）.The BLS group scored significantly higher on quality of life（P＜0.05）.Conclusion BSL can reduce the complication rate and increase both quality of life and survival after surgery to treat central-type lung cancer.

Lung neoplasm；Bronchial sleeve lobectomy；Pneumonectomy；Efficacy

R734.2

A

1674-5671（2014）04-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.17

广西自然科学基金资助项目（0542078）

冼磊。E-mail：gxianl2006@126.com