人工肱骨头置换术治疗高龄严重肱骨近端病患的临床研究

孙晓海

[摘要] 目的 探讨人工肱骨头置换术治疗高龄严重肱骨近端病患的临床疗效。方法 选取2008年1月～2013年1月80例高龄严重肱骨近端病患按随机数字表均分为两组。研究组使用人工肱骨头置换术，对照组采用微创PHILOS钢板内固定术。术后观察两组患者临床治愈时间、术后并发症发生情况及肩关节活动、功能评分。 结果 研究组在临床治愈时间、术后并发症及肩关节活动、功能评分方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 人工肱骨头置换术治疗高龄严重肱骨近端病患具有愈合快、术后并发症少、肩关节活动、功能情况较好的优点，具有较好的疗效。

[关键词] 高龄；人工肱骨头置换术；微创PHILOS钢板内固定术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）17-0154-04

Clinical study of artificial humeral head replacement treatment of elderly patients with severe proximal humeral diseases

SUN Xiaohai

Department of Orthopedics， Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318200，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial humeral head replacement for elderly patients with severe proximal humeral diseases. Methods Eighty patients with severe proximal humeral diseases treated from January 2008 to January 2013 were divided into two groups according to the random number table. The study group received artificial humeral head replacement and the control group received minimally invasive PHILOS steel plate internal fixation. The clinical cure time， postoperative complications and shoulder joint mobility and function scores of the two groups were observed. Results The study group were better than the control group in the clinical cure time， postoperative complications and shoulder joint mobility and function scores， with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion In the treatment of elderly patients with severe proximal humeral diseases， artificial humeral head replacement has the advantages of fast recovery， fewer postoperative complications， and better should joint mobility and function， showing good efficacy.

[Key words] Elderly； Artificial humeral head replacement； PHILOS steep plate internal fixation

近年来，随着老龄化社会的发展，肩关节疾病发病率日益上升[1]。其治疗方法须考虑全身情况、骨质疏松程度、功能恢复、肱骨头血运及软组织完整性等多方面因素，人工肩关节置换技术的发展及患者对肩关节病损后功能恢复愿望的日益提高，人工肱骨头置换术已成为治疗严重肩关节病损的有效方法[2，3]。近年来我科采用人工肩关节置换术治疗高龄严重肱骨近端病患取得较好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2008年1月～2013年1月80例高龄严重肱骨近端病患按照随机数字表均分为两组。研究组使用人工肱骨头置换术（Zimmer公司B-F shoulder假体），对照组采用微创PHILOS钢板内固定术（AO公司）。肱骨近端病患主要包括肱骨近端三、四部分骨折、肱骨近端肿瘤、肱骨头缺血性坏死。排除标准：年龄≤65岁；肱骨近端一、二部分骨折患者；有严重心脏、高血压、肝肾、内分泌疾病不耐手术者；患者及家属不配合治疗者等。其中性别、疾病类型比较为计数资料，采用χ2检验。年龄、病情时间为计量资料采用t检验。两组患者的性别、年龄、疾病类型及病情时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 治疗方法

术前常规进行包括肩胛骨正位、侧位以及改良腋位X线片投照，常规二维三维重建CT检查。完善常规内科治疗，围手术期生命体征平稳，手术指征明确。研究组[4，5]：患肩垫高，麻醉满意后，取改良Thompson入路，做肩关节前内侧纵弧形切口，起自肩峰锁骨下方，经喙突和锁骨之间沿三角肌与胸大肌间沟进入，保护头静脉，三角肌向外侧牵开，再将深部的喙肱肌肌腱和肱二头肌短腱向内侧牵开，显露肩关节前方关节囊、肩胛下肌腱，外旋外展肩关节，显露肱骨头和关节盂。取出脱位的肱骨头，显露三角肌、胸大肌、头静脉、肱骨头、结节部和盂肱关节，外旋外展肩关节，切断并向两侧翻开肩胛下肌。切开关节囊，暴露肱骨头、关节盂及大结节，确认大小结节，用丝线贯穿固定肌腱止点，取出肱骨头，冲洗关节腔，修整断端。测量肱骨头直径，确定人工肱骨头假体大小。如果骨折患者肱骨近端骨折块较大，则沿关节面边缘截下肱骨头，骨折块复位与肱骨大、小结节用不可吸收缝线缝合大、小结节于假体翼上固定维持肱骨长度、颈干角和后倾角。以肱骨内外髁连线作为基准扩髓，保证假体安装后肱骨头后倾30°～40°，安装假体试模，复位肩关节，确定假体长度、头高度、后倾角度、软组织张力以及肩关节活动度和稳定性。肱骨头假体顶点高于大结节顶点6～10 mm，保持适当的肱二头肌长头肌腱张力，冲洗髓腔，取小骨块填入髓腔，并用骨水泥固定，置入人工肱骨头假体。重建肩袖止点后，检查肩关节无张力下的活动度，记录前屈、外展和外旋的安全活动范围，确保肩关节无脱位后置负压引流。肿瘤和肱骨头坏死手术入路同上，截骨平面为骨肿瘤远端3 cm处（术中作冷冻切片检查确定有无肿瘤细胞残留）或骨坏死区域下5 cm。相关的肌腱和肌肉应在无张力下与人工肱骨头大结节处预设计的金属鼻部固定，重建后将肩关节做各方向的运动，检查关节的稳定性及肩袖的紧张度。endprint

对照组[6，7]：取仰卧沙滩椅位，肩峰下外侧于胸大肌三角肌间沟间隙分开，切开关节囊，显露肱骨头结节部及盂肱关节，钝性劈开三角肌，暴露肱骨大结节，肩外展位下轻轻向上推压大结节复位骨折块，必要时用丝线捆扎和拉力螺钉固定骨折片。复位顺序大结节、小结节、干骺端与肱骨头的移位，注意颈干角及后倾角，用克氏针临时固定骨折端；于骨膜外用骨剥向远端推开形成隧道，选择PHILOS接骨板平行结节沟插入，钢板顶端位于大结节下1.0 cm，远端做一纵行切口显露钢板远端，用皮质骨螺钉固定，C臂机透视钢板位置和高度及骨折复位情况，复位满意后应用导向器在肱骨头处各个方向置入锁定螺钉，螺钉头端位于关节面下0.5 cm，其中2枚从肱骨干颈交间处斜向内上置入加强肱骨矩的强度和骨折稳定性，必要时置入人工骨。如肩袖损伤修复将其固定于钢板的缝合孔。透视骨折力线和钢板位置满意后冲洗创面，留置引流管1 根，逐层缝合伤口。如骨肿瘤或者骨坏死病患截骨平面为骨肿瘤远端3 cm处（术中作冷冻切片检查确定有无肿瘤细胞残留）或骨坏死区域下 5 cm，截骨后予钢板内固定，其他手术同骨折患者。

两组术后常规予抗炎和抗骨质疏松对症治疗，肿瘤患者全面查找原发病灶并予综合治疗。康复锻炼原则：术后1周内贴胸带悬吊固定制动，2周内被动活动，3周内被动、主动综合训练，幅度由小到大，循序渐进，可借助器具锻炼，每天5次，每次15 min。

1.3 观察指标与评价方法

观察比较两组患者临床愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分情况。疗效评价标准参照美国肩肘关节医师协会肩关节评估表[8]， 按肩关节功能日常生活动作能力， 选穿衣、梳头、拎起5 kg重物3项， 每项（0～4分）、疼痛（0～5分）、肌力（0～5分）和活动度稳定性（0～5分）对患肩关节术后功能进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Neer肩关节功能评分比较

研究组Neer肩关节功能评分中的日常生活动作能力、疼痛、肌力、活动度稳定性和总分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组人工肱骨头关节置换后术后开始功能锻炼早，故肌力、日常活动、运动范围大、关节功能恢复较好，总体疗效优于对照组。见表2。

2.2 两组患者肩关节活动范围比较

研究组平均外展、内收、外旋、内旋角度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者肩关节活动范围比较（x±s，°）

2.3 两组患者临床愈合时间、优良率及术后并发症比较

研究组临床愈合时间、术后并发症（研究组5例并发症，总发生率12.5%，对照组13例并发症，总发生率32.5%）总发生情况（χ2=4.21，P=0.00）、优良率（研究组36例，对照组32例）优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者临床愈合时间、优良率及术后并发症发生率的比较

[n（%）]

3 讨论

随着老龄化的到来，严重肱骨近端病患是骨科医生的一个挑战。人工肱骨头置换术技术日益成熟，其手术适应证：严重骨质疏松的三、四部分骨折伴或不伴肩关节脱位、关节面破坏程度大于40%的严重压缩或肱骨头劈裂骨折、合并脱位的患者；肱骨近端肿瘤；化脓性或结核性但病灶稳定伴肩关节功能障碍；类风湿性关节炎、骨关节炎、肱骨头无菌性坏死而关节盂尚未被累及；陈旧性肩关节脱位；肱骨头合并关节盂软骨严重病损者等。对于严重骨质疏松的三、四部分，内固定手术难度大，较高的内固定松动、肱骨头坏死和创伤性关节炎，人工肱骨头置换术疗效确切，且无上述并发症。肱骨近端骨肿瘤只要条件允许保肢成为首选，采用人工肱骨头置换、病灶清除和植骨融合术，进行关节结构和功能重建[9，10]。

人工肱骨头置换术要点：术前评估：手术时间在2周内，如为新鲜骨折则在1周内。检查三角肌肌力，如失神经支配则为手术禁忌证；检查患肩的活动范围，决定软组织平衡的方式；检查肩袖功能以明确行全肩或半肩关节置换；影像X线检查包括肩关节中立、内旋、外旋、后斜位片，三维重建CT了解损伤的情况，行健侧影像学检查。术中技巧：使用骨水泥型技术和假体，假体置入时平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定，假体与关节盂大小匹配、合适的假体高度、直径和后倾角，插入假体时保护周围血管神经并维持加压。准确复位骨折部位和固定大小结节，大小结节的骨折块应用钢丝固定至假体颈部小孔上并固定至肱骨干上，必要时给予植骨，使骨折块与肱骨干达到骨性愈合。重建肩袖的完整性，全部松解挛缩的肩关节周围软组织。切除骨肿瘤后重建肌腱、肌肉组织，稳定患肩。肿瘤切除过程中应尽量保留未受侵犯的肩袖、关节囊等组织，将其缝合于假体大结节部的侧孔中。如截骨超过三角肌止点，保留三角肌在肱骨上止点的腱性部位。选择宁薄勿厚、宁低勿高的肱骨头，外展肩关节90°。无肩峰撞击。重建肩袖止点后检查肩关节在无张力情况下前屈、外展和外旋的安全活动范围，指导术后康复治疗[11-13]。

PHILOS内固定体会：钢板头端低于大结节最高点， 避免内翻；恢复内侧骨皮质的支持；肱骨头锁钉尽量固定至软骨下0.5 cm，具体位置在肱骨头中心、下后方及上后方区域，可获得较好内固定强度；术中强调间接复位， 避免广泛暴露[14，15]。

研究组在临床治愈时间、术后并发症及肩关节活动、功能评分方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。高龄患者骨质疏松严重，基础疾病较多，PHILOS内固定较人工肱骨头置换术制动时间较长，从而造成肌肉萎缩、肌无力、骨折愈合迟缓、骨不连等一系列并发症。人工肱骨头置换术较PHILOS钢板内固定固定牢靠，可早期功能锻炼，增强肌力，促进愈合，缩短临床愈合时间，并且避免了骨折愈合迟缓、骨不连等并发症发生的可能。人工肱骨头置换术患者早期日常活动、功能锻炼、肌力恢复情况较好，平均外展、内收、外旋、内旋角度和活动范围均优于PHILOS钢板内固定手术。早期功能锻炼则活动稳定性较好，人工肱骨头置换则避免肱骨头坏死可能性，肩袖稳定性减少肩关节内翻的可能性，降低了假体松动的发生率。PHILOS钢板内固定患者肱骨头坏死和肩关节内翻、内固定松动比例相对较高，总体而言，研究组优良率高于对照组。endprint

人工肱骨头置换术常作为钢板内固定术的备选手术，若考虑到无法固定或固定后明显松动倾向的患者可改行人工肱骨头置换术。早期行肱骨头置换术疗效优于内固定，其可能原因为肱骨头置换后患者不用骨折愈合，可早期积极进行功能恢复锻炼，因此在较短时间内获得满意的功能恢复。通过恢复肩袖功能以减少术后肩关节疼痛，最大限度恢复运动功能。人工肱骨头置换术与内固定相比，其优势主要有以下方面：手术创伤相对较小，对肩关节局部血供保护较好，易愈合；明显缓解短期疼痛；无肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等并发症；能较早行功能锻炼；骨质疏松患者采用人工肱骨头置换术效果更为可靠，采用内固定手术时骨折固定困难，易发生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨头置换术的手术时机越早越好，通常在1周内手术。陈旧骨折广泛形成瘢痕，解剖紊乱，术中大小结节吸收或识别困难，增加肩袖重建难度，肩关节活动恢复也差。骨肿瘤为彻底去除病灶，可考虑定制特制假体及植人大块异体骨以弥补骨折缺损。术后功能锻炼应循序渐进，先被动活动，后主动活动，角度由小到大，术后1周内予轻度的被动活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利于肩袖的恢复愈合。

综上所述，人工肱骨头置换术治疗高龄严重肱骨近端病患具有愈合快、术后并发症少、肩关节活动、功能情况较好的优点，具有较好的疗效。

[参考文献]

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[15] 王万富，孙海钰，刘亮，等. 肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2011， 13（10）：988-990.

（收稿日期：2013-12-02）endprint

人工肱骨头置换术常作为钢板内固定术的备选手术，若考虑到无法固定或固定后明显松动倾向的患者可改行人工肱骨头置换术。早期行肱骨头置换术疗效优于内固定，其可能原因为肱骨头置换后患者不用骨折愈合，可早期积极进行功能恢复锻炼，因此在较短时间内获得满意的功能恢复。通过恢复肩袖功能以减少术后肩关节疼痛，最大限度恢复运动功能。人工肱骨头置换术与内固定相比，其优势主要有以下方面：手术创伤相对较小，对肩关节局部血供保护较好，易愈合；明显缓解短期疼痛；无肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等并发症；能较早行功能锻炼；骨质疏松患者采用人工肱骨头置换术效果更为可靠，采用内固定手术时骨折固定困难，易发生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨头置换术的手术时机越早越好，通常在1周内手术。陈旧骨折广泛形成瘢痕，解剖紊乱，术中大小结节吸收或识别困难，增加肩袖重建难度，肩关节活动恢复也差。骨肿瘤为彻底去除病灶，可考虑定制特制假体及植人大块异体骨以弥补骨折缺损。术后功能锻炼应循序渐进，先被动活动，后主动活动，角度由小到大，术后1周内予轻度的被动活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利于肩袖的恢复愈合。

综上所述，人工肱骨头置换术治疗高龄严重肱骨近端病患具有愈合快、术后并发症少、肩关节活动、功能情况较好的优点，具有较好的疗效。

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（收稿日期：2013-12-02）endprint

人工肱骨头置换术常作为钢板内固定术的备选手术，若考虑到无法固定或固定后明显松动倾向的患者可改行人工肱骨头置换术。早期行肱骨头置换术疗效优于内固定，其可能原因为肱骨头置换后患者不用骨折愈合，可早期积极进行功能恢复锻炼，因此在较短时间内获得满意的功能恢复。通过恢复肩袖功能以减少术后肩关节疼痛，最大限度恢复运动功能。人工肱骨头置换术与内固定相比，其优势主要有以下方面：手术创伤相对较小，对肩关节局部血供保护较好，易愈合；明显缓解短期疼痛；无肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等并发症；能较早行功能锻炼；骨质疏松患者采用人工肱骨头置换术效果更为可靠，采用内固定手术时骨折固定困难，易发生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨头置换术的手术时机越早越好，通常在1周内手术。陈旧骨折广泛形成瘢痕，解剖紊乱，术中大小结节吸收或识别困难，增加肩袖重建难度，肩关节活动恢复也差。骨肿瘤为彻底去除病灶，可考虑定制特制假体及植人大块异体骨以弥补骨折缺损。术后功能锻炼应循序渐进，先被动活动，后主动活动，角度由小到大，术后1周内予轻度的被动活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利于肩袖的恢复愈合。

综上所述，人工肱骨头置换术治疗高龄严重肱骨近端病患具有愈合快、术后并发症少、肩关节活动、功能情况较好的优点，具有较好的疗效。

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[15] 王万富，孙海钰，刘亮，等. 肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2011， 13（10）：988-990.

（收稿日期：2013-12-02）endprint