双管硬通道微创钻孔治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析

余永强+叶文珊+梁全+刘洋+谭杨劲

[摘要] 目的 探讨双管硬通道微创钻孔（DTMTHPD）治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的疗效。方法 100例CSDH患者随机分为A组（n=50）和B组（n=50），分别采用传统钻孔冲洗引流术和双管硬通道微创钻孔冲洗引流术进行治疗，对比两组的治疗效果、并发症和患者满意度。结果 B组的疗效显著和好转例数均较A组增多且治疗无效的患者显著减少，总有效率96.0%，显著高于A组（P<0.05）。B组患者血肿复发、继发颅内血肿、颅内积气等并发症的发生例数均较A组显著减少（P<0.01）。B组患者总体满意度（84%）高于A组（70%），差异有统计学意义（χ2=4.57，P<0.05）。结论 DTMTHPD冲洗引流术治疗CSDH治愈率高，并发症少，疗效优于传统钻孔引流术。

[关键词] 慢性硬膜下血肿；双管硬通道；微创钻孔；并发症

[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）17-0158-03

Efficacy analysis of double-barreled hard channel minimally invasive drilling in treatment of chronic subdural hematoma

YU Yongqiang YE Wenshan LIANG Quan LIU Yang TAN Yangjin

Department of Neurosurgery， Huizhou Third People's Hospital in Guangdong Province， Huizhou 516000，China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of double-barreled hard channel minimally invasive drilling（DTMTHPD） in the treatment of chronic subdural hematoma（CSDH）. Methods One hundred patients with CSDH were randomly divided into group A（n=50） and group B（n=50）， and group A received the traditional drilling irrigation and drainage treatment and group B received the double-barreled hard channel minimally invasive drilling irrigation and drainage treatment respectively. The treatment effects， complications and patient satisfaction of the two groups were compared. Results The numbers of patients with remarkable efficacy and improvement of group B both increased compared with those of group A and the number of ineffective patients reduced significantly. The total effective rate of group B was 96.0%， which was significantly higher than that of group A（P<0.05）. The numbers of cases of hematoma recurrence， secondary intracranial hematoma， intracranial pneumatosis and other complications of group B all reduced significantly compared with those of group A（P<0.01）. The overall satisfaction of group B（84%） was higher than that（70%） of group A， with statistically significant difference（χ2=4.57，P<0.05）. Conclusion DTMTHPD irrigation and drainage has higher cure rate， less complications and better efficacy than the traditional drilling drainage in the treatment of CSDH.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Double-barreled hard channel； Minimally invasive drilling； Complications

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科的一种常见病，约占颅内血肿的10%[1]。传统的CSDH治疗首选的方法是钻孔引流术（BHID）[2]，但BHI术后并发症的发生率仍然偏高，严重影响手术的疗效[3]。以最小的损伤达到最好的治疗慢性硬膜下血肿的效果研究具有重要意义。本文回顾性分析我院2010年1月～2014年1月手术治疗CSDH患者100例的资料，其中50例采用传统方法钻孔冲洗引流，50例采用新方法“双管硬通道微创钻孔冲洗引流术”进行治疗，比较分析两组疗效、并发症和满意度，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1一般资料

选取慢性硬膜下血肿患者100例，按数字随机法分为A组和B 组，每组50例。头痛、头昏92例，反应迟钝76例，精神症状65例，对侧肢体轻瘫86例，锥体束征阳性70例。有明确外伤史90例，病程3周～4个月。头颅CT扫描诊断病变部位结果显示A组：额颞顶部41例，延及枕部9例。单侧45例，双侧5例，中线结构移位>1 cm 35例，血肿量60～180 mL，平均105 mL。B组：额颞顶部42例，延及枕部8例。单侧43例，双侧7例，中线结构移位>1 cm 36例，血肿量60～190 mL，平均110 mL。A组男40例，女10例，年龄30～86岁，中位数年龄68岁，其中60岁以上40例（80%）。B组男42例，女8例，年龄31～88岁，中位数年龄69岁，其中60岁以上42例（84%）。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1传统方法钻孔引流 局麻或加基础麻，钻孔点根据术前CT片定位选择额、顶部血肿最厚处各做4 cm长直切口，颅骨钻孔，切开硬脑膜，分别置入10号软硅胶管，并多个方向摆管探查注水冲洗，直至冲洗液基本澄清，缝合切口，低位引流管持续闭式引流，术后24～48 h行头颅CT复查，2～3 d拔除引流管。

1.2.2双管硬通道微创钻孔冲洗引流术 手术材料：采用北京万特福公司生产的“一次性使用颅内血肿清除套装”（YL-1型针钻一体硬通道管），规格：长2 cm，直径0.3 cm，数量2条。手术操作规程：局麻或加基础麻，采用一次性使用颅内血肿清除套装（YL-1型硬通道管），选取2条长2 cm规格的钻头，分别在额顶部（即血肿的前、后部）血肿较厚处，经皮微创钻孔进入硬膜下血肿腔。头皮只有直径0.3 cm点状穿刺损伤。通过双管前后交替注入生理盐水冲洗、引流，置换血肿液。双管均不安装粉碎针，形成“空心管”，可以确保引流畅通，以及纤维蛋白降解产物（FDP）的彻底排出，减少血肿的复发。冲洗引流液转清后拔除顶部管，保留额部管作术后引流。术后24～48 h行头颅CT复查，2～3 d拔除引流管。

1.3疗效评定[4]

显著：血肿消失，症状和体征消失，可正常生活；好转：血肿消失、症状好转，可有神经功能障碍，生活可自理；无效：血肿未完全消失， 症状和体征无显著改善， 生活不能自理。总有效率=（显著+好转）/总例数×100%。患者满意度评定：术后待患者清醒后调查患者对治疗总体效果评价，评价包括非常满意、满意和不满意。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗效果比较

与A组比较，B组患者疗效总有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2两组患者并发症情况比较

术后均复查头颅CT，随访4个月。与A组比较，B组患者血肿复发、继发颅内血肿、颅内积气等并发症的发生例数均显著减少，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 两组患者并发症情况比较

2.3两组患者满意度比较

A组50例患者中，15例患者不满意，患者总体满意度为70%，B组50例患者中，不满意的患者有8例，患者总体满意度为84%，两组患者总体满意度比较，差异有统计学意义（χ2=4.57，P<0.05）。

3 讨论

慢性硬膜下血肿（CSDH）的发病机制是由于血肿中纤维蛋白降解产物（FDP）增高，导致局部纤溶功能亢进[5]。FDP增高的原因是纤溶酶原激活物（T-PA）增高使纤溶酶原转化为纤溶酶，使纤维蛋白降解，从而抑制凝血酶与纤维蛋白单体聚合，增加毛细管通透性，导致包膜中毛细血管和小静脉样血管不断缓慢出血，从而使血肿逐渐增大[6]。外科治疗的目的是充分引流血肿液，消除纤维蛋白降解产物，使血肿腔塌陷，促进血肿膜吸收[7]。传统公认首选的方法是钻孔引流术（BHID），一般多选择在顶结节前，也有选择在血肿最厚处，还有选择在血肿最低处的[8]。传统方法需要置入硅胶管并要多个方向摆管探查注水冲洗[9]。而“老年”往往意味着更多的基础病、更差的手术耐受性和更多的术后合并症[10]。近年来，越来越多的报道显示，传统方法术后并发症的发生率仍然偏高，甚至有置管时插入脑内的危险，术后血肿复发率仍有3.7%～38%，死亡率1.5%～8%[11，12]。常见的并发症有血肿复发、继发性颅内血肿、颅内积气和张力性气颅等[13]。探讨有效治疗CSDH和预防并发症的治疗方法具有重要意义。

本研究结果显示，采用“双管”“硬通道”新技术的技术特色为：①关键技术：微创、双管、硬通道、前后交替、水流冲洗引流[14]。②手术不切开头皮，只有0.3 cm直径点状头皮穿刺损伤，真正做到微创，并可以保证在密闭环境下置换血肿液，避免气颅的发生。③双管形成“空心大管”，前后交替水流冲洗更有利于血肿的彻底清除和引流的畅通，减少血肿复发。④设计精确，确保安全：硬通道管端钝头，管长2 cm，刚好穿过硬脑膜到达硬膜下血肿腔，并与脑皮层保持一定的距离，确保安全。

双管硬通道微创钻孔治疗具体操作应注意几个问题：（1）穿刺点选择问题：分别在额、顶部（即血肿的前、后部）较厚处，同时要注意避开颞浅动脉、脑膜中动脉等重要血管，以减少术中损伤继发颅内血肿机会。（2）头皮伤口愈合问题：钻孔穿刺时，可向钻头冲水降温处理，避免因钻头高速转动产热而灼伤头皮。另外钻头完全进入后，帽盖往往会顶压头皮，须再拔出少许，使钻头帽盖与头皮保持0.1 cm的距离，以免影响头皮伤口血运而愈合不良。本组有2例伤口愈合不良与此有关。（3）钻孔损伤与硬膜外血肿问题：钻孔时穿刺针通过颅骨内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，须一次性快速穿透，避免分层进针，否则易造成硬脑膜潜行剥离而形成硬膜外血肿并发症[15]。（4）钻头长度选择问题：选择管长2 cm的钻头，能满足到达硬膜下腔而不伤及脑皮层。（5）手术操作技术与气颅问题：硬通道密闭式冲洗引流，冲洗过程中有进有出，禁止抽吸成负压，只要操作得当就不会或只有少量气体进入血肿腔，可以避免张力性气颅的发生。本组无一例发生张力性气颅。（6）手术操作技术与血肿复发问题：手术采用双管交替水流脉冲式冲洗引流，双管交替，用力进行脉冲式冲洗，一管冲一管流，一进一出，前后冲洗交替置换血肿液，使水流在血肿腔内形成涡流，以彻底清除血肿残渣及纤维蛋白降解产物（FDP），是防止血肿复发的关键，也是整个冲洗引流术的关键，本组无一例复发。（7）手术康复护理问题：为促进早日康复，术后应注意：①术后卧床休息，保持头低位，以便增加颅内压使血肿腔早日闭合；②术后当天引流管抬高5 cm，以防颅内压过低不适应，次日再低位引流；③如果引流出大量脑脊液，超过300 mL，则须再抬高引流，或拔管。硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿的病例多出现上述情况，因为术后又变成少量硬膜下积液，加强营养，可治愈；④术后大剂量补液或多饮水，补充低渗盐水3000 mL左右，促进脑复位；⑤术后引流3 d左右，复查CT，引流量减少，尽早拔管，头皮伤口缝合一针以防脑脊液漏。endprint

综上所述，双管硬通道微创钻孔冲洗引流术属于“微创”手术，具有微创、快速、安全、有效、并发症少等优点，适应证宽，禁忌证少，亦可用于内科基础病的老年患者，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：442.

[2] 宋业纯，吕胜青，张银，等. 3种微创技术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J]. 第三军医大学学报，2012，34（14）：1458-1460.

[3] Carlsen JG，Cortnum S，Sφrensen JC. Recurrence of chronic subdural haematomata with and without post-operative drainage[J]. Br J Neurosurg，2011，25（3）：388-390.

[4] 舒志强，任祖东，李明，等. 改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察[J]. 东南大学学报（医学版），2013，（4）：446-448.

[5] 武琼. 慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展[J]. 医学综述，2013，19（14）：2502-2504.

[6] 刘志华，程率芳，王改凤，等. 双针正压逆向冲洗法治疗慢性硬膜下血肿42例临床观察[J]. 中风与神经疾病杂志，2011，28（1）：62-63.

[7] 林荔青，王晨. 慢性硬膜下血肿108例治疗分析[J]. 山东医药，2010，50（12）：25.

[8] 王健，刘渊. 慢性硬膜下血肿的急诊救治[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（12）：105-106.

[9] 田金彪. 钻孔引流术联合高压氧治疗慢性硬膜下血肿疗效观察[J]. 山东医药，2013，53（39）：74-75.

[10] 秦怀海，刘智，王文蕾，等. 老年慢性硬膜下血肿手术后并发急性脑缺血[J]. 中国现代医学杂志，2011，21（18）：2176-2177，2180.

[11] 王志勇，蔡利，刘汉东，等. 老年人重型颅脑损伤诊治探讨[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（26）：97-99.

[12] 周劲，刘皇勇，冉庆国，等. 慢性硬膜下血肿临床分析[J]. 激光杂志，2013，（4）：114-115.

[13] 刘新志. 54例慢性硬膜下血肿术后常见并发症及治疗分析[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（29）：99-101.

[14] 王瀛漪，张焕夫，张希阳. 硬通道、软通道微创技术综合应用治疗脑出血52例临床疗效观察[J]. 心脑血管病防治，2009，9（1）：36-38.

[15] 吴建宏，高卫国，徐鸣，等. 微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿[J]. 临床神经外科杂志， 2008，5（4）：218-220.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

综上所述，双管硬通道微创钻孔冲洗引流术属于“微创”手术，具有微创、快速、安全、有效、并发症少等优点，适应证宽，禁忌证少，亦可用于内科基础病的老年患者，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：442.

[2] 宋业纯，吕胜青，张银，等. 3种微创技术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J]. 第三军医大学学报，2012，34（14）：1458-1460.

[3] Carlsen JG，Cortnum S，Sφrensen JC. Recurrence of chronic subdural haematomata with and without post-operative drainage[J]. Br J Neurosurg，2011，25（3）：388-390.

[4] 舒志强，任祖东，李明，等. 改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察[J]. 东南大学学报（医学版），2013，（4）：446-448.

[5] 武琼. 慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展[J]. 医学综述，2013，19（14）：2502-2504.

[6] 刘志华，程率芳，王改凤，等. 双针正压逆向冲洗法治疗慢性硬膜下血肿42例临床观察[J]. 中风与神经疾病杂志，2011，28（1）：62-63.

[7] 林荔青，王晨. 慢性硬膜下血肿108例治疗分析[J]. 山东医药，2010，50（12）：25.

[8] 王健，刘渊. 慢性硬膜下血肿的急诊救治[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（12）：105-106.

[9] 田金彪. 钻孔引流术联合高压氧治疗慢性硬膜下血肿疗效观察[J]. 山东医药，2013，53（39）：74-75.

[10] 秦怀海，刘智，王文蕾，等. 老年慢性硬膜下血肿手术后并发急性脑缺血[J]. 中国现代医学杂志，2011，21（18）：2176-2177，2180.

[11] 王志勇，蔡利，刘汉东，等. 老年人重型颅脑损伤诊治探讨[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（26）：97-99.

[12] 周劲，刘皇勇，冉庆国，等. 慢性硬膜下血肿临床分析[J]. 激光杂志，2013，（4）：114-115.

[13] 刘新志. 54例慢性硬膜下血肿术后常见并发症及治疗分析[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（29）：99-101.

[14] 王瀛漪，张焕夫，张希阳. 硬通道、软通道微创技术综合应用治疗脑出血52例临床疗效观察[J]. 心脑血管病防治，2009，9（1）：36-38.

[15] 吴建宏，高卫国，徐鸣，等. 微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿[J]. 临床神经外科杂志， 2008，5（4）：218-220.

（收稿日期：2014-03-20）endprint

综上所述，双管硬通道微创钻孔冲洗引流术属于“微创”手术，具有微创、快速、安全、有效、并发症少等优点，适应证宽，禁忌证少，亦可用于内科基础病的老年患者，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：442.

[2] 宋业纯，吕胜青，张银，等. 3种微创技术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析[J]. 第三军医大学学报，2012，34（14）：1458-1460.

[3] Carlsen JG，Cortnum S，Sφrensen JC. Recurrence of chronic subdural haematomata with and without post-operative drainage[J]. Br J Neurosurg，2011，25（3）：388-390.

[4] 舒志强，任祖东，李明，等. 改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察[J]. 东南大学学报（医学版），2013，（4）：446-448.

[5] 武琼. 慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展[J]. 医学综述，2013，19（14）：2502-2504.

[6] 刘志华，程率芳，王改凤，等. 双针正压逆向冲洗法治疗慢性硬膜下血肿42例临床观察[J]. 中风与神经疾病杂志，2011，28（1）：62-63.

[7] 林荔青，王晨. 慢性硬膜下血肿108例治疗分析[J]. 山东医药，2010，50（12）：25.

[8] 王健，刘渊. 慢性硬膜下血肿的急诊救治[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（12）：105-106.

[9] 田金彪. 钻孔引流术联合高压氧治疗慢性硬膜下血肿疗效观察[J]. 山东医药，2013，53（39）：74-75.

[10] 秦怀海，刘智，王文蕾，等. 老年慢性硬膜下血肿手术后并发急性脑缺血[J]. 中国现代医学杂志，2011，21（18）：2176-2177，2180.

[11] 王志勇，蔡利，刘汉东，等. 老年人重型颅脑损伤诊治探讨[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（26）：97-99.

[12] 周劲，刘皇勇，冉庆国，等. 慢性硬膜下血肿临床分析[J]. 激光杂志，2013，（4）：114-115.

[13] 刘新志. 54例慢性硬膜下血肿术后常见并发症及治疗分析[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（29）：99-101.

[14] 王瀛漪，张焕夫，张希阳. 硬通道、软通道微创技术综合应用治疗脑出血52例临床疗效观察[J]. 心脑血管病防治，2009，9（1）：36-38.

[15] 吴建宏，高卫国，徐鸣，等. 微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿[J]. 临床神经外科杂志， 2008，5（4）：218-220.

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