门诊医保拒付管理缺陷及应对措施

贺 涛，王 昆，武 娜，史洪飞，邱明辉，刘 静，侯 莹

解放军总医院，北京 1008531医疗处 ；2医学信息情报所

管 理

门诊医保拒付管理缺陷及应对措施

贺 涛1，王 昆1，武 娜1，史洪飞2，邱明辉2，刘 静1，侯 莹1

解放军总医院，北京 1008531医疗处 ；2医学信息情报所

自门诊实施医保持卡实时结算以来，门诊拒付已成为我院医保付费的主要问题。为减少门诊拒付，我们分析了2011年1月- 2013年12月门诊医保拒付数据，找出原因，提出整改措施。

医疗保险；医院管理；门诊医疗

随着医保门诊持卡实时结算的逐步展开，门诊医保拒付成为我院医保付费主要问题，门诊医保管理遇到瓶颈。本文拟通过拒付数据分析，发现管理缺陷，找出对策，突破门诊医保管理瓶颈。

1 拒付金额统计 收集我院2011年1月- 2013年12月医保门诊拒付数据，将拒付金额(每月)、拒付原因作为主要指标进行分析统计。用EXCEL对数据进行整理及描述性分析。从图1可以看出，拒付金额庞大，3年共拒付140余万元，2011年5月拒付最多，最高月拒付23万余元，之后明显减少；2012年、2013年每月拒付金额在2万元左右，总体无明显下降，反而有缓慢上升趋势。

图 1 我院门诊2012年1月- 2013年12月门诊拒付费用(万元)Fig. 1 Refused payment fee of medical insurance in outpatient from January 2012 to December 2013

从表1可以看出，拒付原因有6种，这也是各医院常见的拒付原因[1-6]。1)超医保药品目录限制。北京市医保政策对部分药品限制了适应证范围，超过适应证范围必须自费使用，很多医生掌握不好，并因各种原因忽略系统适应证提示，将医保非适应证药物开为医保内用药，导致拒付。2)超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗。这类拒付原因主要是医保不报销疾病的相关检查治疗。医保政策规定交通事故、医疗事故、打架斗殴、矫形、不孕不育等疾病的诊疗不予支付，诊疗医生应该开具自费单据，而很多医生对政策不熟悉或疏忽，开出医保处方或检查，导致拒付，其中拒付最多的就是眼科的矫形、口腔科的正畸和泌尿外科的不孕不育。3)单次开药超量。北京市医保政策对门诊开药量有明确规定，要求急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量；十种慢性病(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病)病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过1个月量。而很多医生因为不熟悉政策或没有认真看医生工作站的用药天数提示，超量开药导致拒付。4)信息系统原因。医保要求医院上传到医保中心的门诊信息与其要求必须一致，我院因系统设置或部分医生开药习惯问题，上传数据与医保中心要求不一致，系统自动拒付。5)累计开药超量。因部分药物不能拆分包装，药物单次开药可能大于规定天数，对此，医保中心要求累计起来不要超量，即服用完上次开的药后才能开下次用药，如提前开药予以拒付。6)超说明书范围用药。医保政策规定，医保没有明确限适应证的药物，需要严格按照药品说明书使用，很多医生凭经验用药，超说明书用药适应证，导致拒付。

表1 我院门诊医保拒付类别Tab. 1 Refused payment categories of medical insurance in out-patient department

2 拒付原因分析

2.1 医保信息系统建设存在缺陷 主要表现在两个方面，一是没有配套的院端业务组件。医保政策要求医院门诊信息准确上传，如有错误予以拒付，这对医院端业务组件要求很高，然而医保政策并没有配套的院端业务组件，需要医院根据需要自行研发或购买配套的院端业务组件，并达到医保中心要求，这为医院带来巨大压力，需要投入很大精力、财力和物力，并需要逐步试用，耗时较长，效率较低[7]。门诊信息上传的完整性对医生的操作也提出很高要求，要求医生必须进行信息系统培训，并遵循一定格式，谨慎开药、小心书写，这对于忙碌、一心只为患者诊疗的医务工作者来说，除了应付大量的门诊患者，还要应对信息系统的细微要求，无形中增加了工作量，且降低了操作准确度。二是药品适应证制定存在缺陷。不可否认，药品说明书是指导医师用药的科学依据，然而随着医学的不断进步，药品说明书更新速度已远远跟不上医学的发展速度，满足不了临床需要。临床存在很多无说明书依据的经验用药，这些经验用药往往价格便宜，疗效明确，多数已在各自专业领域的交流中形成共识，在行业指南中得到推荐并有相关文献研究[1,3,8]。但由于药品说明书未及时更新，致使有效的治疗方法得不到医保支持，反而造成医保基金拒付。

2.2 医保办定位存在缺陷 医院医保办作为院端医保管理机构，解决了部分医院医保管理问题，但医保办定位不清，这为医院医保管理带来了障碍，导致管理不力或滞后，造成拒付[9]。医院医保办管理既有宏观管理的特点，又有终端管理特定，前者需对宏观数据统计和分析，评价管理效率；后者需根据终端费用结算追溯上游或前端管理问题[10]。医保反映出的问题更多地暴露出上游或者基础管理方面的问题，并不在医保办权限范围内，而且涉及的问题远远超过了传统意义上任何一个医政管理部门的范围[11]。因此院端医保办需要同时具有协调、监督和管理功能，医院需要赋予医保办相应的权利和职责，具有发现问题、找出问题、督促相关部门解决问题的能力。

2.3 医保人员配置存在缺陷 既往门诊费用为患者垫付，再到医保中心报销，这样医院门诊拒付风险较小，管理力度也小，然而，门诊持卡实时结算后，拒付风险加大，需要由原来的事后管理转变为事前预警、实时监控，接到拒付后及时反馈，需投入大量精力、时间或分配较多的人员，然而，我院医保办工作繁忙，医保人员配置不足，分管门诊拒付的人员同时还要做大量其他医保工作，在门诊拒付管理上投入的时间和精力过少，导致门诊医保监控不力，反馈不及时，培训不规范，拒付增多。

2.4 培训方式存在缺陷 我院门诊医保培训多是全院统一培训，对门诊发生的拒付统一讲解，这样一定程度引起全院工作人员的注意，但是也出现一系列缺陷。一是培训不直接。我院工作人员较多，很难统一起来集中培训，多是科室派代表参加，会后再传达，这样力度不强。二是培训不具有针对性。每个工作人员对医保了解的程度和每个科室拒付点均不同，参加培训的医务人员要求也不尽相同，统一培训很难解决具体疑问。三是实际的操作培训太少。医保培训多是讲课、演示，而门诊拒付很多是操作不规范造成的，尤其是老专家对信息系统的使用有诸多不明白之处，想按医保规定开药，却有心无力。因此，需要提供大量的操作培训，提高医务工作者的熟练度，减少拒付。四是培训不及时。因为临床工作繁忙及其他原因，医保培训处在事后培训状态，培训时往往同一问题已多次出现。

2.5 信息系统预警存在缺陷 为规范诊疗，减少拒付，我院门诊信息系统设置预警功能，对药物适应证、用药天数、开药记录都有提示，一定程度上减少了违规操作现象，降低拒付金额。但是信息预警存在一定缺陷，某些时候误导医生操作，导致拒付。主要表现在以下两个方面：一是信息不完善，若患者违规开同种药物，厂家相同时，系统会自动提示，厂家不同时不能提示。再如患者同一天在两个科室开同种药物或同种检查，如患者未交费，则后开单医生不能看到之前开单记录，导致当天重复开药或检查。医保政策规定“对目录内药品无适应证限制的，适应证范围按药品说明书的规定执行。”但是很多临床医生对说明书掌握不严格，往往经验用药，而现有系统又没有说明提示功能，导致医生无意中违规开药。二是系统不稳定。因我院部门较多，计算机系统庞大，经常进行各个程序的系统更新升级，有时会出现计算机室修改其他程序时无意影响了门诊系统，造成预警功能丢失情况，导致医生违规开药。

2.6 医生操作存在缺陷 医保系统要求患者处方需正确上传16项信息，医生开处方时应严格按照标准执行，又因医保政策对疾病的限制报销政策和我院研发的门诊系统的限制性，需要医生根据医保患者当次就诊的实际病情进行项目选择或书写，选择项目中包括人员类别、医保属性、药房属性、诊断书写属性、开药天数、不同诊断之间的标点书写属性等，诸多的烦杂的操作选择对于专注于临床和医生来说掌握困难，部分医生(尤其是老专家)出现选择错误、开单方式错误等，导致拒付。

2.7 医务人员医保意识淡漠 虽然医保办多次进行宣传培训，仍有部分医务人员医保意识淡漠，没有意识到医保工作的重要性，欠缺减少门诊拒付的基本防控意识，反复在同一问题上出现错误。不可否认，确实有很多外界因素干扰，比如他人的打扰、工作繁忙等；然而面对同样的工作量有部分医务人员拒付较少或没有拒付，说明部分医务人员存在工作责任心不强、医保重视程度不够、执行制度不力现象。

3 改进措施

3.1 建立门诊医保有效管理流程 因门诊医保涉及部门广泛、事务烦琐、程序复杂，任何一个环节出错均容易造成拒付，而多部门合作，有利于优化服务流程和工作流程[12]。因此需成立门诊医保管理小组，专人负责，建立标准管理制度，完善管理流程，要求门诊医保管理人员严格按照管理流程执行，遇到问题时相关部门医保负责人员积极配合解决，完善记录并及时反馈。门诊医保管理小组由医保办、卫生经济科、药材处、器械处、计算机室和挂号收费科共同组成，医保办管理人员根据拒付数据或问题数据进行分析，找出拒付原因或导致问题数据的原因，反馈到责任科室，责任科室医保管理人员负责解决或采取相关举措，并将结果反馈到医保办管理人员。如责任为医生则由医保办管理人员对相关医生进行培训；责任为信息系统则由计算机管理人员对系统进行改造；责任为物价收费则由卫生经济科进行相关物价培训，规范收费；责任为结算流程则责成相关科室修改流程。

3.2 建立精细化培训制度 改变既往全院泛泛培训模式，制定具有针对性的培训方案，因人而异，有的放矢。对于全院普遍存在的问题进行专题培训，对于医保政策变化通过讲课或邮件对医保专员进行培训，对于科室出现的特定问题进行专科培训，对于单个医生出现的问题进行个人培训，对于进修或实习人员进行入科培训，并总结拒付高峰进行高峰期前科室培训，如眼科、口腔科；每年的7、8月份和1、2月份是寒暑假，也是学生儿童进行视力纠正、牙齿正畸的最佳季节。而医保政策认为视力纠正、牙齿正畸属于矫形整形，不在医保报销范畴，如开医保处方或检查给予拒付。很多医生对医保政策掌握不好或工作疏忽，给此类患者开医保处方或治疗单，导致拒付，因此应在这两个时间节点前对眼科、口腔科进行重点培训，减少拒付发生。

3.3 建立门诊医保准入制度 制定医保政策口袋书，研发计算机医保培训系统，要求临床医生出门诊前进行医保知识、医保政策和门诊医保操作培训，考试通过后才能赋予出门诊资格；对于部分掌握医保政策及门诊操作较困难的老专家，要求配备协同的出门诊人员。如果出门诊期间同一问题连续出现3次，取消出门诊资格，进行医保政策和操作培训，培训合格后方能出门诊。

3.4 研发先进医保信息平台 1)医保信息系统需做到功能齐全、操作简便、提示醒目、过滤精细、预警及时。要设置醒目的人员类别提示，让医生不至于因忙碌疏忽；2)诊断提示功能要因科室而异，对于特定科室的特定疾病有明确提示。比如妇产科应有妊娠、不孕不育、先天疾病需自费提示。3)医保限适应证药品自动弹跳出醒目的适应证提示，对无适应证药物自动弹出按说明书用药提示及药品说明书。4)拒付信息提示，如所开药物既往被拒付，应提示并标明拒付原因。5)用药天数提示。要求不仅有本次用药天数，还应有上次用药到期日期，同种药名不同厂家也应有提示。6)对常见拒付药物及诊疗制定警告提示专栏，让门诊医生第一时间了解。

3.5 建立完善监督制度 建立事前监督或过程监督制度，要求医保管理人员每天进行系统监督，第一时间检查门诊信息提示、预警、过滤等功能是否稳定，再定时(1日4次)进行当日门诊系统后台查询有无违规操作，如发现异常联系相关人员进行更正，并进行实时培训。收到拒付信息需及时向科室及个人反馈，找出拒付原因，提出改进措施，避免下次拒付；及时更新医生工作站拒付信息，做到及时准确，全院预警。

3.6 建立医保意见反馈制度 作为医保管理的延伸部门，医院医保办有责任与医保管理机构建立联络沟通和反馈机制[13-15]。医保办应多方听取建议，总结医保管理中遇到的实际情况和困难，提出建设性及创新性建议，反馈到医保管理机构，以取得政策性支持，推动医保工作顺利实施，推进国家医改进一步深化。

1 中国医院协会医保管理分会课题组．医院医保费用拒付问题的调查分析［J］.中国医院，2010，14（2）：1-5．

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3 高峰，陶玉长，马红延，等．医院医保费用门诊拒付问题探讨［J］.中国医药导报，2012，10（29）：158-160．

4 段婷，高广颖．关于医院被拒付医疗保险费用的原因及对策探讨：以北京市某三甲医院为研究案例*［J］.中国卫生经济，2013，32（6）：69-72．

5 王松祥，赖瑞南．医保拒付医疗费用的原因及对策［J］.卫生经济研究，2011，（3）：35-37．

6 王红，邵文玲，陈海翎，等．实时结算处方拒付原因分析及整改措施的探讨［J］.中国药师，2012，15（12）：1813-1815．

7 仲惟．医院实行社保卡实时结算的问题与对策［J］.经济师，2011，12（12）：180-182．

8 严琴．医疗保险限用药管理的探索与思考［J］.兵团医学，2011，27（1）：59-60．

9 荣惠英，汪华彪，张燕．三级医院医疗保险管理现状的调查与分析［J］.中国医疗保险，2011，11（11）：52-54．

10 武建军，刘静，侯莹，等．“持卡就医实时结算”对医院医保管理的挑战［J］.军医进修学院学报，2010，31（12）：1257-1258．

11 焦卫平，郭娜，张晨，等．院端医疗保险管理的定位［J］.中国医疗保险，2010，16（1）：43-45．

12 武娜，武建军，王瑞娟，等．应用分科定档方案控制医疗保险住院费用［J］.军医进修学院学报，2010，31（12）：1255-1256．

13 赵红， 李铁战， 高峰， 等. 医院医疗保险办公室合理控制医疗费用的实践和体会［J］. 中日友好医院学报， 2012， 26（3）： 182.

14 武娜，王子民，王瑞娟，等．做好医保工作需要重视的五个方面［J］.解放军医院管理杂志，2009，16（11）：1047-1048．

15 赵小平．高度重视医保管理工作中的沟通与交流［J］ .淮海医药，2012，30（4）：371-372．

Management deficiencies of refusing payment of medical insurance in out-patient department and its countermeasures

HE Tao1, WANG Kun1, WU Na1, SHI Hong-fei2, QIU Ming-hui2, LIU Jing1, HOU Ying1
1Medical Affair Department;2Medical information institute Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Kun. Email: wangkun1020@sohu.com

Since the implementation of holding the Social Security card to settle accounts in out-patient department, the refusing payment of medical insurance has become the main reason for non-payment. The data of refusing payment of medical insurance in out-patient department from January 2008 to December 2013 is analyzed in this study, in order to reduce the condition of refusing payment, find management deficiencies of medical insurance in outpatient, and propose the corresponding corrective measures.

medical insurance; hospital administration; ambulatory care

R 197

A

2095-5227(2014)11-1178-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.027

时间：2014-08-08 09:30 网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140808.0930.001.html

2014-06-09

国家“863”计划项目(2012AA02A612)；解放军总医院临床扶持基金(2012FC-ZHCG-1001)

Supported by “863” Program of China(2012AA02A612)

贺涛，男，博士，副主任医师，处长。研究方向：医院管理。Email: hetao301@hotmail.com

王昆，女，硕士，副主任药师，副处长。Email: wangku n1020@sohu.com