PTCD联合125I粒子植入治疗中晚期胆管癌

徐明洲

PTCD联合125I粒子植入治疗中晚期胆管癌

徐明洲

目的探讨PTCD联合125I粒子植入治疗中晚期胆管癌的技术方法和临床价值。方法25例胆管癌患者, 首先行PTCD及胆道钳夹活检；1周后行125I粒子植入。随访观察患者临床症状改善情况、肿瘤大小变化、术后生存期等。结果所有患者均成功序贯行PTCD及125I粒子植入, 技术成功率100%。术后胆道引流通畅；胆道钳夹活检病理诊断：胆管腺癌24例, 胆管鳞癌1例。术后1个月所有患者黄疸明显减退；血清总胆红素和碱性磷酸酶较术前明显下降 (P＜0.01)；影像学复查肿瘤体积缩小；术后生存期2~27个月。本组患者未出现与手术相关的严重并发症。结论PTCD联合125I粒子植入治疗中晚期胆管癌“表本兼治”, 技术成功率高, 疗效确切、满意, 并发症少, 值得在临床上推广应用。

PTCD；125I粒子植入；胆管癌

胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一, 恶性程度极高,早期诊断困难, 出现黄疸等临床症状时大多已发展至中晚期,外科手术切除率低, 死亡率高［1］。经皮肝穿胆道引流术(PTCD)是解除黄疸常用的姑息性治疗方法, 可以迅速改善黄疸症状,为进一步治疗提供机会［2］。术中同时行胆道钳夹活检术, 可以明确病变的病理学特征, 为循证医学及抗肿瘤治疗提供科学依据。125I粒子植入治疗是肿瘤近距离放射治疗的一项新技术, 已被广泛应用于临床［3］。本院对25例中晚期胆管癌患者行PTCD联合125I粒子植入治疗, 疗效确切、满意, 报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年1月~2012年12月经临床及影像学诊断为胆管癌的25例住院患者, 男15例, 女10例；年龄42~76岁, 平均64.5岁。术前黄疸持续3~16 d, 血清总胆红素(268.23±126.65)μmol/L, 碱性磷酸酶(419.32±275.81)IU/L。所有患者术前均经影像学检查明确胆管扩张程度、梗阻部位及肿块大小、范围, 其中肝门部胆管癌16例, 胆总管胆管癌9例。

1.2治疗方法

1.2.1经皮肝穿胆道引流术(PTCD)及胆道钳夹活检术 患者术前30 min常规肌内注射盐酸哌替啶50~75 mg, 选择右腋中线肋膈角下2个肋间隙为穿刺点, 局麻后在DSA透视下用COOK穿刺套装内21 G穿刺针水平穿刺入肝内, 抽出针芯,负压回抽状态下缓慢退针, 当有胆汁抽出时停止退针, 注入少量非离子型对比剂证实穿刺入胆管内并确定是否为最佳穿刺点。穿刺成功后, 引入0.018英寸微导丝并交换入预扩张三件套管, 充分引流减压后行胆道造影, 明确胆管扩张程度,梗阻部位、范围。明确病变部位后引入8 F导管鞘, 其内送入活检钳, 夹取病变区胆管组织2~3块行病理组织学检查。活检完成后依据导丝是否能通过梗阻部位及患者和家属意愿分别行外引流、内外引流或支架植入术。术后嘱患者卧床4小时, 密切观察生命体征, 对症支持处理。

1.2.2125I粒子植入治疗 PTCD术后1周, 复查血常规、肝肾功等实验室检查, 行CT扫描明确胆管肿瘤与周围组织及引流管或胆道支架的空间关系, 并将相关数据输入计算机计划系统, 计算出所需125I粒子数量及剂量。16例肝门部胆管癌患者选择直接穿刺肿瘤植入粒子, 在DSA透视引导下以引流管或胆道支架为参照物, 将所需剂量的125I粒子植入肿瘤内, 植入粒子间距0.5~1.0 cm。9例胆总管胆管癌患者选择自制125I粒子链行内照射治疗。根据PTCD造影测量胆总管梗阻长度, 并与CT图像显示的肿瘤范围相比较, 计算出所需125I粒子数量, 将引流管套装内的蓝色封堵管远端封闭, 从近端依次塞入125I粒子, 每颗粒子间隔1 cm, 用小棉花条隔开。粒子链制成后在DSA透视下沿引流管送入胆道内, 将有粒子的部分置于胆管癌病变区域, 使粒子链与胆管癌病变的长轴走行一致, 1~2个月后拔除。

1.2.3术后随访 术后定期复查肝肾功等实验室检查, 随访观察患者临床症状改善情况, 肿瘤大小改变, 术后生存期及不良反应发生情况。

1.2.4统计学方法 使用SPSS17.0统计软件包进行数据处理, 计量资料采用均数±标准差( x-±s)表示, 方差采用配对样本t检验, P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

25例患者全部成功序贯行PTCD及125I粒子植入治疗,手术操作过程顺利, 技术成功率100%。PTCD术后胆道引流均通畅；行单纯外引流1例, 为肝门部胆管癌；行内外引流10例, 肝门部胆管癌7例, 胆总管胆管癌3例；行内外引流并胆道支架植入14例, 肝门部胆管癌8例, 胆总管胆管癌6例。胆道钳夹活检病理学诊断：胆管腺癌24例, 胆管鳞癌1例。16例肝门部胆管癌患者选择DSA引导下直接穿刺肿瘤植入125I粒子, 9例胆总管胆管癌患者选择自制125I粒子链行内照射治疗。术后1个月所有患者黄疸减退, 临床症状改善；血清总胆红素和碱性磷酸酶较术前明显下降 (P＜0.01), 见表1；影像学复查肿瘤体积缩小；术后1年生存率72.3%, 2年生存率26.8%, 生存期2~27个月。本组病例未出现与手术相关的严重并发症。

表1 术前、术后1个月血清总胆红素和碱性磷酸酶的变化( x-±s)

3 讨论

胆管癌是指源于肝外胆管, 包括肝门部至胆总管远端的恶性肿瘤, 是恶性梗阻性黄疸的主要病因, 近年来其发病率呈上升趋势［4］。大多数患者出现黄疸等临床症状时已发展至中晚期, 多伴远处转移, 外科手术切除率低, 死亡率高, 且外科病理学诊断困难阳性率低。随着介入治疗技术的不断完善和发展, 介入放射学已成为治疗中晚期胆管癌的主要方法。

经皮肝穿胆道引流术(PTCD)包括外引流、内外引流及胆道支架植入, 是目前临床上公认的姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的有效方法。PTCD能够快速引流梗阻的胆汁, 降低胆道内压力, 在短时间内降低血清胆红素水平, 改善肝功能,缓解临床症状, 提高患者生存质量, 延长生存期。术中同时行胆道钳夹活检, 可以明确病变的病理学特征, 为循证医学及肿瘤治疗提供科学依据。但PTCD对造成黄疸的肿瘤本身并无治疗作用, 随着肿瘤的不断生长, 可能对引流管或支架造成压迫、堵塞现象, 导致黄疸复发, 直接影响患者预后,因此对肿瘤本身采取有效的治疗也十分重要。

胆管癌的非手术治疗方法包括全身化疗、局部介入灌注栓塞治疗、外放射治疗等。全身化疗因副作用大、效果差,临床上已较少选用。胆管癌属于乏血供肿瘤, 对局部灌注栓塞治疗效果不理想。外放射治疗是胆管癌治疗的一种有效方法, 但外放射治疗对周围器官损伤大, 部分患者因并发症严重而不能达到根治性放疗剂量。125I粒子植入是近距离放射治疗的一种新方法, 其核性质为：半衰期59.6 d, 发出能量为27.4~35.5 KeV的χ和γ射线, 组织穿透能力为1.7 cm。125I粒子植入肿瘤后, 肿瘤细胞因辐射效应而遭到持续有效的杀伤, 从而达到治疗肿瘤的目的。由于其组织穿透能力有限,肿瘤组织内的照射剂量远远高于周围正常组织, 所以对周围正常组织损伤小, 无传统外照射常见的并发症。

综上所述, PTCD联合125I粒子植入治疗中晚期胆管癌,技术成功率高, 创伤小, 既能迅速改善黄疸症状, 获得病理学诊断, 又能有效行局部抗肿瘤治疗, 达到“表本兼治”的功效, 明显改善患者生存质量, 延长生存期, 值得在临床上推广应用。

［1］ 周猛, 菅志远, 沈先锋, 等.无法手术切除的肝门部胆管癌患者的预后分析, 肝胆外科杂志, 2011(19):58-60.

［2］ 徐川, 施海彬, 刘圣, 等.肝门部胆管癌致梗阻性黄疸介入引流治疗的预后分析, 介入放射学杂志, 2012, 21(21):752-755.

［3］ 王俊杰.放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤.北京:北京医科大学出版社, 2005．

［4］ 韩新魏, 李臻．胆管癌并阻塞性黄疸的影像学诊断及介入治疗现状与进展, 世界华人消化杂志, 2008, 16(29):3249-3254.

473058 河南省南阳医学高等专科学校第一附属医院介入诊疗科